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Estrés postraumáticoJonatan RapaportEl estrés postraumático, o trastorno por estrés postraumático (TEPT) (Post-Traumatic Stress Disorder, PTSD), es el conjunto de síntomas físicos y psicológicos que experimentan las víctimas y testigos de situaciones traumáticas breves o duraderas (catástrofes naturales, guerras, accidentes graves, muertes violentas, torturas y violaciones, etc.), que surgen como respuesta tardía o diferida a tales acontecimientos estresantes y pueden persistir largo tiempo después de los mismos. La exposición a estas situaciones anormales y estresantes –como en el caso de la mayoría de los refugiados[Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados,ver ACNUR, Refugiado: definición y protección, Refugiados, Campo de, Refugiados: impacto medioambiental, Refugiados medioambientales, Refugiados: problemática y asistencia, Reintegración de refugiadosy desplazados, ACNUR (Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados), Salud de los refugiados] y las víctimas de la violencia– tiene un impacto negativo sobre la salud mental de las personas, su comportamiento y su capacidad de funcionar. El problema que afrontan amplios grupos de población se caracteriza por la pérdida: de seres queridos, de hogares, de posibilidades de generar ingresos, de cohesión social, de dignidad humana, de seguridad y confianza, de una imagen personal positiva y de una perspectiva de futuro. El tejido social preexistente se desestructura, por lo que las relaciones interpersonales, que en otra ocasión podrían servir de apoyo mutuo, se debilitan o ya no existen. Asimismo, estas pérdidas dificultan la posibilidad de recuperar el equilibrio mental después de una experiencia traumática, al tiempo que en muchos casos sigue existiendo la situación de amenaza a la vida. Se ha constatado que las secuelas psicológicas y psicosociales de los desastres a largo plazo son devastadoras. Durante y tras los desastres, así como en las áreas en conflicto armado, una parte de la población suele responder a tales situaciones con reacciones patológicas que incluyen depresión, reacciones psicóticas y trastornos de ansiedad, dependiendo de la duración e intensidad de los fenómenos causantes. El término TEPT comenzó a utilizarse sobre todo en EE.UU. hacia finales de los años 70 para describir los trastornos y los síntomas en los cuales el factor estresante tenía magnitudes “de naturaleza catastrófica”. Su origen respondió a una determinada realidad sociopolítica, dada la dificultad de ignorar el alto número de soldados norteamericanos de la guerra de Vietnam que sufrieron trastornos tras ella. Hasta entonces, los intentos previos de expresar los efectos del trauma habían consistido en clasificaciones en función del evento desencadenante del trastorno, como por ejemplo el “síndrome del campo de concentración”, el “síndrome post-Vietnam” o el “síndrome post-violación” (Reeler, 1994:59). Sin embargo, con la aparición del concepto de TEPT se agruparon los desórdenes causados por diferentes tipos de trauma, al constatarse que muchos de ellos producían un cuadro clínico similar (Parker, 1996:78). El TEPT fue definido por primera vez en 1980 en el Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría (2000), actualmente en su cuarta versión y conocido como DSM-IV. Este trastorno se basa en la idea de que el evento traumático severo vivido en la edad adulta puede tener consecuencias psicológicas que se prolongan en el tiempo sin relación con una predisposición individual. Los sentimientos que experimentan las personas en los desastres son reacciones normales a situaciones anormales. Se diagnostica en general cuando el individuo ha experimentado un evento que se sale del ámbito de una experiencia humana “normal” y cuando ese evento traumático es revivido persistentemente (a través de sueños, pesadillas o flashbacks diurnos). Estas experiencias pueden ser tan intensas que el individuo siente como si estuviese viviendo de nuevo el evento traumático. También se caracteriza por un reducido interés y por tanto implicación en el mundo circundante (interés disminuido, enrarecimiento o limitaciones afectivas) combinado con al menos uno de los siguientes síntomas: alteraciones del sueño, hipervigilancia (a veces manifestada por una tendencia a sobresaltos); incapacidad para concentrarse; culpa por haber sobrevivido; rechazo de actividades que llevan a la reconciliación con el trauma, e intensificación de los síntomas a través de la exposición a eventos que simbolizan el evento traumático (AAP, 2000:439-440). Los síntomas del TEPT varían según la procedencia cultural y los antecedentes personales, así como según el tipo de trauma, el tiempo de exposición y la frecuencia de repetición del mismo. Los síntomas secundarios que a veces se relacionan con el TEPT incluyen la depresión, sensación de muerte inminente, comportamiento impulsivo, abuso de sustancias y somatización. La reacción de las personas frente al evento traumático es muy variada. Esta variación también afecta el período de recuperación. Casi todas las personas experimentan alguna respuesta frente a los acontecimientos o situaciones estresantes, que en su mayoría pueden ser consideradas como adaptaciones a los mismos. Sin embargo, algunos individuos sí presentan signos y síntomas más severos, que constituyen lo que denominamos TEPT, y que requieren diagnóstico y tratamiento. En tal sentido, aún no se conoce la causa por la que algunas personas que experimentan traumas severos resultan indemnes y otras no, o por qué algunas desarrollan síntomas inmediatamente y en otras la respuesta permanece latente durante un periodo o sólo se manifiesta cuando el trauma se repite. Según el DSM-IV (AAP, 2000:437), la prevalencia global del trastorno por estrés postraumático en una población normal oscila entre el 1% y el 14%, explicándose esta variabilidad por los criterios diagnósticos empleados y el tipo de población sujeta al estudio. Ahora bien, en estudios sobre poblaciones específicamente expuestas a traumas pueden encontrarse cifras de prevalencia mayores, que van del 3% al 58%. Por otra parte, aunque el TEPT puede presentarse a cualquier edad, es más prevalente en adultos jóvenes debido a la naturaleza de las situaciones precipitantes. Sin embargo, muchos niños también pueden presentar trastornos similares. En este sentido, diferentes estudios han demostrado que muchos niños manifiestan los efectos de la violencia étnica y política a través de problemas de comportamiento, alteraciones del sueño, problemas somáticos, disfunciones cognitivas y de razonamiento moral. Estas reacciones se observaron por ejemplo entre los niños soldado en Angola y Mozambique (Green y Honwana, 1999) y entre niños palestinos y niños refugiados de la ex Yugoslavia testigos de la violencia. La década de los 90 ha estado marcada por una ampliación del concepto de TEPT. Este diagnóstico se está empleando ahora no sólo para escribir síntomas que siguen al trauma del combate, violación, tortura y desastres naturales, sino también a accidentes automovilísticos, enfermedades agudas y crónicas, exposición a estrés comunitario y estrés laboral, exposición a las personas que han sufrido el trauma y exposición a la certeza de que otros han sufrido el trauma. Aunque pueda parecer que el concepto de TEPT es transcultural y que podría ser útil para describir las consecuencias del estrés intenso en una variedad de culturas y países, existe cierto riesgo en la clasificación como TEPT de las respuestas individuales frente a experiencias traumáticas en el mundo no occidental. Por ser un producto del modelo terapéutico occidental, el TEPT podría no ser adecuado para todos. A continuación se detallan algunas de las dificultades que se presentan a la hora de intentar aplicar un diagnóstico psiquiátrico como el TEPT a nivel universal. Primero, el TEPT, como entidad de diagnóstico psiquiátrico, está imbuido por una noción de autonomía y de individualidad que tiene sus orígenes en la cultura occidental y que de ninguna manera es universal. La noción de uno mismo y de las relaciones con los demás y con el mundo circundante es diferente en muchas de las culturas no occidentales. Asimismo, la experiencia y la explicación de la enfermedad es también muchas veces muy diferente (ver salud y enfermedad), siendo habitual que en tales contextos se adjudique más importancia a las fuerzas sobrenaturales y a los factores sociales como agentes causantes (World Refugee Information, 1997). Segundo, según la definición dada, una persona desarrolla los síntomas característicos del TEPT después de una exposición a un evento que se sale del marco de las experiencias humanas normales. En este sentido, puede resultar difícil definir qué evento es normal o anormal, ya que éstos varían en función de las propias nociones culturales de normalidad y anormalidad. Aunque podría resultarnos fácil hacer una distinción entre los eventos habituales y aquellos que no lo son en nuestra sociedad occidental, no está claro cómo interpretar los eventos traumáticos que se salen de la experiencia habitual de poblaciones en las que es habitual constatar gran cantidad de asesinatos y tortura. Tercero, el término “trastorno de estrés postraumático” implica que los traumas son eventos ya vividos y que han finalizado, por lo que el criterio de diagnóstico descarta el hecho que muchas personas aún viven con un conflicto armado prolongado, inseguridad económica y una situación continua de terror y de miedo. En estas condiciones es especialmente difícil diagnosticar un TEPT, especialmente si se toma en cuenta que algunos de los síntomas iniciales del TEPT pueden ser iguales que las respuestas adaptativas a situaciones de crisis (Green y Honwana, 1999). Por ejemplo, es difícil para una madre hacer el duelo por un hijo muerto mientras sus otros hijos siguen expuestos al riesgo a correr la misma suerte (Parker, 1996:79). Asimismo, muchos de los que han sufrido migraciones forzosas huyendo de situaciones traumáticas se ven después expuestos a los traumas derivados de una vida como refugiados[Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados,ver ACNUR, Refugiado: definición y protección, Refugiados, Campo de, Refugiados: impacto medioambiental, Refugiados medioambientales, Refugiados: problemática y asistencia, Reintegración de refugiadosy desplazados, ACNUR (Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados), Salud de los refugiados] y como desplazados internos. Incluso muchos refugiados en países industrializados siguen estando expuestos al estrés, por una parte por las dificultades de adaptación al nuevo medio, y por otra por el vínculo que aún los une con su lugar de origen, por ejemplo al no tener noticias de los parientes o familiares que no han podido huir (Ekbland et al. 1997:333). Cuarto, existen limitaciones inherentes a la información clínica y epidemiológica. Por ejemplo, las variaciones en el seguimiento epidemiológico de la prevalencia del TEPT entre regiones y países refleja poco la manera en que la vida cotidiana se ve alterada en una gran variedad de facetas. El impacto, por ejemplo, sobre la capacidad de una madre de proporcionar cuidado a sus niños o sobre la motivación de un agricultor para sembrar para el año siguiente no se reflejan en estas cifras (Parker, 1996:79). En la actualidad existen multitud de conflictos civiles armados que se caracterizan por su extrema crueldad. A su vez, los desastres desencadenados por calamidades naturales, cuyas consecuencias devastadoras afectan en especial a las poblaciones más vulnerables, constituyen una seria amenaza para la salud y el bienestar de millones de personas. Se estima que actualmente ascienden a más de 40 millones los refugiados[Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados,ver ACNUR, Refugiado: definición y protección, Refugiados, Campo de, Refugiados: impacto medioambiental, Refugiados medioambientales, Refugiados: problemática y asistencia, Reintegración de refugiadosy desplazados, ACNUR (Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados), Salud de los refugiados] desplazados internos y otras víctimas de la violencia, la represión y de los desastres naturales que amenazan no sólo la integridad física de esas personas sino también su salud mental. En las últimas décadas se ha producido un incremento constante y sostenido del nivel de ayuda humanitaria a estas víctimas (NIZW, 2000:11). Hasta hace unos años, esta ayuda se materializaba en forma de atención sanitaria y provisión de recursos básicos vitales como alimento y cobijo. No obstante, durante los últimos años se ha ido prestando mayor atención a los efectos de los desastres y de la violencia sobre la salud psicoemocional. En este sentido, crisis como las de Bosnia, Ruanda o Kosovo han demostrado la necesidad y la importancia del apoyo psicológico, tanto para las víctimas como para los trabajadores humanitarios. Como consecuencia, cada vez son más las agencias que se han ocupado no sólo de suministrar ayuda material sino también de atender las demandas en materia de salud mental de las poblaciones afectadas (ver acción humanitaria: concepto y evolución). En cada desastre existen distintos grados de impacto y una gama diversa de efectos que requieren por tanto diversas respuestas. Aunque la mayor asistencia es dada por la comunidad local, un creciente número de agencias implicadas en las situaciones de emergencia (entre otras la oms[Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados,ver ACNUR, Departamento para la Ayuda Humanitaria de la Comunidad Europea, ver ECHO, Comercio justo, Comida o dinero por trabajo,Proyectos/Programas de, ECHO (Departamento para la Ayuda Humanitaria de la Comunidad Europea), INSTRAW (Instituto Internacionalde Investigaciones y Capacitaciónde las Naciones Unidas parala Promoción de la Mujer), Medios de comunicación, OMC (Organización Mundial de Comercio), OMS (Organización Mundialde la Salud), Comité de Ayuda al Desarrollo,ver CAD, Educación sanitaria y promociónde la salud, Emergencia compleja, Economía moral , ACNUR (Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados), CAD (Comité de Ayuda al Desarrollo)], el acnur, unicef, msf, el cicr, y la Federación Internacional de la cruz roja) está también asistiendo a las poblaciones afectadas en materia de salud mental. Este apoyo psicológico se ha ido agregando de forma progresiva a los operativos de acción humanitaria, junto con los programas de refugio y alimentación. En la mayoría de los casos, los sistemas locales de atención sanitaria no están preparados para ayudar a estas personas. Por esta razón, es necesario apoyar y reconstruir un sistema local de cuidados de salud mental para que éste pueda brindar ayuda especializada. El trabajo de estas agencias va desde la ayuda a las comunidades afectadas por catástrofes naturales hasta el apoyo a mujeres sexualmente agredidas durante conflictos armados o a personas que han perdido a un ser querido. Es importante tener en cuenta que, al igual que con otros problemas de la práctica diaria, los individuos con síntomas psicológicos reciben inicialmente ayuda de otros miembros de la comunidad a través de los lazos familiares y de las redes sociales existentes (ver capital social). Por tanto, es necesario fomentar el trabajo de los miembros de la comunidad que además comparten valores similares, entienden cuál es el comportamiento adecuado y literalmente “hablan el mismo idioma” que esa población (Green y Honwana, 1999). Algunos estudios sugieren que una alta proporción de las poblaciones que salen de un conflicto puede tener problemas de salud mental derivados tanto de sus propias experiencias negativas como de verse privadas del apoyo de su comunidad (NIZW, 2000:14). En muchos casos, cuando se hace un claro compromiso para iniciar procesos de reconciliación y de curación tras el conflicto, éstos pueden durar años, incluso décadas, puesto que los traumas resultantes pueden transmitirse de generación en generación. Por tanto, parece existir una creciente conciencia en la comunidad internacional de la importancia de hacer frente a estas duraderas consecuencias de los traumas, a fin de evitar que se transformen en nuevos estallidos de violencia. De este modo, últimamente se ha incrementado notablemente el número de proyectos orientados a la ayuda psicológica y a los cuidados de salud mental para supervivientes de catástrofes naturales o de la violencia humana. Dado que en el pasado las consecuencias psicológicas y sociales de la violencia eran ignoradas, estas nuevas iniciativas son alentadoras, si bien muchas veces carecen todavía de la coordinación y la calidad necesarias para asegurar su efectividad. El conocimiento y las cualificaciones necesarias para brindar este tipo de cuidados en condiciones complejas aún no han sido suficientemente desarrollados o fundamentados. En este sentido, para mejorar la calidad y efectividad de este tipo de ayuda sería importante el desarrollo de los criterios aprobados internacionalmente, por ejemplo a través de manuales que contengan directrices sobre los cuidados psicosociales y de salud mental post-desastre que sean sensibles a las diferencias culturales. Los conceptos de ayuda psicosocial y de cuidados de salud mental generalmente se solapan dentro de los servicios de ayuda humanitaria internacional. En la práctica, estos dos tipos de ayuda intentan prevenir los problemas psicológicos y aconsejar a las personas que viven en situaciones que amenazan a su salud mental. No obstante, además de ese enfoque preventivo, los cuidados de salud mental también ofrecen tratamiento para las posibles reacciones patológicas. Actualmente, la ayuda psicosocial y los cuidados de salud mental se concentran sobre todo en fortalecer y restaurar un nuevo equilibrio social y en rehabilitar a los individuos. Estos dos enfoques son importantes no sólo para la salud y el bienestar de los individuos de la comunidad, sino también para posibilitar la rehabilitación social, económica y política de los países. En efecto, las intervenciones psicosociales tienen como objetivo restaurar y promover la cohesión y la estructura social, así como la independencia y la dignidad de los individuos y los grupos. Asimismo, sirve para prevenir una mayor desintegración social a través de la eliminación o reducción de las condiciones que producen problemas de salud mental y el estímulo de los factores de apoyo (Beristain y Doná, 1997:65) . Este enfoque, además de basarse en recursos psicológicos, requiere la aportación de otras disciplinas como la antropología, la medicina y la historia. Los cuidados psicosociales para víctimas de desastres naturales y conflictos armados requieren, por definición, un enfoque multidisciplinario. Este tipo de cuidados no debe limitarse “a trabajar” las experiencias traumáticas, sino también a reforzar las capacidades de las comunidades para hacer frente el problema. Aún sabemos muy poco sobre la naturaleza y las consecuencias psicológicas de los desastres naturales y los conflictos armados en el mundo no occidental. Lo poco que sí sabemos sugiere que, cuando el sufrimiento es intenso, las terapias disponibles suelen ser inapropiadas e inadecuadas. En este sentido, las agencias humanitarias deberían tener en cuenta que muchas de las claves utilizadas en sus intervenciones se originaron a partir de la investigación y la práctica realizados en el mundo occidental y podrían no ser compatibles con las políticas y con las pautas culturales de otras partes del mundo. Gran parte de lo que las personas hacen y piensan durante y después de los conflictos armados tiene rasgos específicos al lugar. Su comportamiento está profundamente influenciado por los conceptos propios de causalidad, dolor, responsabilidad, espiritualidad y muerte, que pueden ser bastante diferentes en las sociedades pobres del Tercer Mundo que en los países desarrollados occidentales. Aunque esto no excluye que pueda haber determinadas respuestas similares en todas las personas a determinados tipos de estrés, se trata de un área todavía no suficientemente investigada y clara. Estrés del personal humanitario El estrés y sus consecuencias sobre la salud mental son habituales no sólo entre quienes sufren desastres o emergencias complejas, sino también entre los profesionales y voluntarios que trabajan en esos contextos difíciles. Al igual que diversos investigadores y organizaciones vienen prestando un atención creciente a las amenazas a la seguridad en el trabajo humanitario derivados de la violencia, los robos o las enfermedades, también se está comenzando a tomar conciencia sobre los riesgos que dicha actividad conlleva para la salud mental de quienes la realizan. La atención a las necesidades sicológicas de los cooperantes no sólo les ayuda a ellos a evitar sufrimientos, sino que se traduce en un trabajo de mayor calidad por su parte. Sin embargo, la mayoría de las ONG y agencias hacen todavía lo suficiente para minimizar estos riesgos entre su personal, sean expatriados o locales. Los trabajadores de la acción humanitaria están expuestos a múltiples fuentes de estrés, entre otras muchas las siguientes: las dificultades de un contexto de penuria y de violencia, el contacto con el sufrimiento de la población, los dilemas propios del trabajo humanitario, la autocrítica constante, las deficientes estructuras de mando y comunicación interna dentro de sus organizaciones, así como la alta rotación del personal. Además, esta exposición crónica al estrés acontece en un contexto en el que faltan muchos de los mecanismos habituales de apoyo sicológico y afectivo, como la familia, la pareja y los amigos. El agotamiento o desgaste (comúnmente conocido como el “quemarse”, del inglés burnout) es probablemente el resultado más habitual del estrés acumulativo (Salama, 1999:12). Este cuadro, que habitualmente comienza de forma gradual, se caracteriza por los siguientes síntomas: fatiga; agotamiento emocional y físico; dificultades para conciliar el sueño; síntomas físicos inespecíficos como el dolor de cabeza o las molestias gastrointestinales; irritabilidad; ansiedad; depresión; sensación de culpa y de impotencia; agresividad; apatía, cinismo; abuso de sustancias; dificultades de comunicación y distanciamiento de las situaciones y de la población beneficiaria (Stearns, 1993:5). Todas las organizaciones deberían tener estrategias claras de prevención y manejo del estrés entre sus cooperantes, algo que no siempre ocurre, sobre todo en las ONG con menores recursos. La selección del personal y la preparación del mismo son elementos clave en manos de la organización para contar con personas que dispongan de capacidades y recursos para afrontar estos problemas. Informar y preparar al cooperante antes de la salida al terreno (proceso comunmente denominado briefing en la lenguaje de las organizaciones humanitarias) y escuchar su informe sobre su experiencia laboral y personal al regreso (debriefing), son procedimientos imprescindibles, y deben llevarse a cabo teniendo en cuenta el carácter de la persona y sus reacciones emocionales frente al ambiente de trabajo. Un briefing y un debriefing con un psicólogo o persona especialmente capacitada (idealmente con experiencia en el campo humanitario) deberían ser la norma para todas las salidas y regresos. También es importante la realización de debriefing en el terreno, en forma de sesiones regulares en las que se permite a los participantes evaluar sus propias necesidades y sentimientos, y de debriefing inmediatamente después de un evento traumático (CISD, Critical Incident Stress Debriefing) (Stearns, 1993:7). Los cursos de formación previos a la salida, así como los impartidos sobre el terreno, deberían tratar también mecanismos que ayuden a evitar o paliar el estrés: técnicas de manejo del estrés (tipo de estrés, estrategias de afrontamiento, cómo obtener ayuda dentro de la organización), relaciones personales transculturales, estrategias de resolución de conflictos, discusión sobre los marcos éticos y los problemas morales de la ayuda humanitaria, etc. Esto resulta esencial sobre todo para los voluntarios enviados por primera vez al terreno. Por otro lado, es importante que los responsables de la contratación y gestión de personal en las organizaciones conozcan la dinámica y características de sus equipos sobre el terreno, de forma que al reclutar a una persona su perfil encaje en el equipo en el que vaya a integrarse. En este sentido, Salama (1999:14) recomienda el envío de parejas al terreno, en especial cuando los dos tienen capacidades relevantes para la misión. Pero, dado que en algunas ocasiones esto puede agregar dificultades a la dinámica del equipo, cada caso requiere un análisis específico. Finalmente, las organizaciones deberían desarrollar instrumentos para seguir y asistir, desde el punto de vista de la salud mental, a los trabajadores que vuelven del terreno o dejan la organización en su proceso de retorno a su ambiente anterior, con el fin de prevenir secuelas como el desarrollo del estrés postraumático. J. R. Bibliografía
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