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Salud y desarrolloJonatan RapaportLa salud de la población y de los individuos está intrínsecamente unida a su desarrollo. El desarrollo, en el sentido amplio del término, implica cambios e incluso importantes alteraciones de la salud y del entorno de las personas. Pero, del mismo modo, el estado de salud de la población es un factor que condiciona el desarrollo. Una salud precaria disminuye la capacidad laboral y la productividad de las personas, algo que afecta sobre todo a los pobres, por cuanto son ellos los que realizan los trabajos que exigen un mayor esfuerzo físico. Igualmente, una mala salud afecta al desarrollo físico de los niños, así como a su escolarización y aprendizaje. Como consecuencia, si ampliamos estas circunstancias al conjunto de la población, se puede constatar el fuerte freno que las enfermedades imponen al crecimiento económico y al desarrollo en general. A la inversa, diferentes estudios, como los analizados por Strauss (1993:149-163), prueban la relación que existe entre la mejora nutricional y de la salud con el incremento de la productividad (especialmente cuando se parte de niveles bajos de consumo y en actividades intensivas en mano de obra), así como en la asistencia y el rendimiento escolar. Por su parte, el desarrollo puede romper el clásico círculo de retroalimentación existente entre la pobreza y la mala salud. El desarrollo económico posibilita disponer de mayores recursos con los que financiar la mejora de la salud medioambiental, la realización de campañas de salud pública, y, sobre todo, el establecimiento de un sistema sanitario cuyos servicios de salud cubran también a los sectores más vulnerables, por ejemplo mediante la extensión de la atención primaria de la salud. Además, los programas de desarrollo social, como los de educación y alfabetización, han contribuido decisivamente a elevar el nivel de salud al facilitar las mejoras en la alimentación, la higiene y la salud reproductiva. El desarrollo socioeconómico, particularmente si alcanza equitativamente a la población (aunque generalmente no sea éste el caso), también permite mejoras en las condiciones de vivienda y de otros servicios básicos. Las inversiones en salud se justifican no sólo porque ésta es un elemento básico del bienestar, sino también por argumentos meramente económicos. La buena salud contribuye al crecimiento económico de cuatro maneras: reduce las pérdidas de producción por enfermedad de los trabajadores; permite utilizar recursos naturales que, debido a las enfermedades, pueden quedar total o parcialmente inaccesibles e inexplotados; aumenta la escolarización de los niños y les permite un buen aprendizaje, y libera para diferentes usos aquellos recursos que de otro modo sería necesario destinar al tratamiento de enfermedades. En términos relativos, las ventajas económicas de una buena salud son mayores para la población pobre, que por lo general es la más afectada por las discapacidades que provoca una salud precaria y están en situación de beneficiarse al máximo de la explotación de los recursos naturales infrautilizados.
Fuente: PNUD (1998) y WHO (1991). No obstante, es muy difícil generalizar sobre la vinculación entre el desarrollo económico y las condiciones de salud de la población. En este sentido, son diversas las experiencias que demuestran que el desarrollo económico y el incremento de la infraestructura e intensificación agrícolas no siempre contribuyen a un mejor bienestar de la población. Existe, de hecho, la constancia de que los cambios macroeconómicos no siempre se traducen en beneficios para todos los sectores sociales. Así, algunas políticas, quizás muy convincentes desde el punto de vista macroeconómico, en particular los Programas de Ajuste Estructural, pueden tener devastadores efectos sobre la población, incrementando la pobreza y favoreciendo la mala distribución de los recursos. En estas circunstancias, el sistema sanitario se ve debilitado e incapacitado para responder al deterioro de la salud y el bienestar. Phillips y Verhasselt (1994) recogen una serie de cuestiones que consideran cruciales en la discusión sobre la relación entre la salud y el desarrollo: a) El impacto de las políticas de desarrollo sobre la salud Es importante reconocer que muchas políticas de desarrollo diseñadas para mejorar la calidad de vida y las condiciones económicas de las comunidades pueden tener efectos inesperados sobre la salud. Aunque actualmente los proyectos de desarrollo prestan una mayor atención a su impacto sobre la salud (por ejemplo, en base a los objetivos del desarrollo humano y del desarrollo sostenible), otros proyectos y políticas continúan amenazando la salud. La urbanización descontrolada y la industrialización exponen a la población a nuevos riesgos: accidentes laborales; exposición a sustancias tóxicas; ríos contaminados; radiación; contaminación del aire por el transporte y por la industria; ruido industrial, etc. Programas agrícolas que a nivel macro pueden ayudar a los países a alimentarse, localmente pueden tener efectos nocivos para la salud de los trabajadores y los residentes en la zona, como pueden ser los derivados de la contaminación química de fertilizantes y pesticidas (ver revolución verde). Igualmente, pueden incrementar la exposición a enfermedades como el paludismo o la esquistosomiasis, que a veces se ven favorecidas por prácticas de irrigación poco controladas. En definitiva, estos fenómenos que suelen formar parte de los procesos de desarrollo pueden dar lugar a cambios de los perfiles epidemiológicos, es decir, en los tipos de enfermedades que sufre la población. b) El impacto de las políticas de ajuste estructural sobre la salud Una característica típica de casi todas las economías de los países del Sur a lo largo de las últimas dos décadas han sido las restricciones de las prestaciones y recursos del sector público. Estas limitaciones de medios afectaron de lleno al sector sanitario público, al tiempo que la recesión económica tampoco ha permitido que el sector privado ocupe ese vacío. La tendencia predominante desde los años 80 han sido las políticas desarrollistas de tinte neoliberal, materializadas en los programas de ajuste estructural de la economía, que se han orientado a la reducción del papel del Estado, y con ello la reducción de los presupuestos para salud, educación y bienestar social. Este recorte de los servicios básicos ha implicado, necesariamente, el deterioro del nivel de vida y de salud de buena parte de la población, en particular de los sectores vulnerables, como los niños, los ancianos y las mujeres (ver mujeres y políticas de ajuste). c) Los cambios medioambientales y la salud El desarrollo trae consigo diversas transformaciones y amenazas para el medio ambiente (como la contaminación, la degradación de la tierra, el calentamiento de la atmósfera o la proliferación de desechos y productos tóxicos), que tienen consecuencias graves para la salud humana, los medios de vida y la seguridad humana. Aunque son los países ricos los que más contribuyen a esos impactos, son los países pobres los que más los sufren en forma de pérdidas humanas, riesgos para la salud y amenaza para los sistemas de sustento. A esto último contribuyen singularmente procesos como la degradación de los suelos, la deforestación y la pérdida de la diversidad biológica. d) Los grupos vulnerables y la espiral de la pobreza Los efectos adversos de una salud precaria son más graves en los pobres, principalmente porque enferman con mayor frecuencia, pero en parte también porque sus ingresos dependen por completo del trabajo físico, de modo que la enfermedad les priva de sus fuentes de ingresos, y porque apenas tienen ahorros para amortiguar el golpe. En consecuencia, la enfermedad seguramente implica una progresiva descapitalización de sus bienes y una erosión de sus sistemas de sustento, lo que aumenta su nivel de vulnerabilidad. Entre los grupos sanitariamente más vulnerables en los países en desarrollo caben destacarse los siguientes: – Los niños, pues en el Tercer Mundo las tasas de mortalidad infantil por malnutrición y por enfermedades infecciosas, muchas de ellas prevenibles, son todavía muy altas. – Las mujeres, que presentan una particular vulnerabilidad en la relación entre salud y desarrollo, por razones tanto fisiológicas (riesgos asociados al parto, riesgo de contracción de enfermedades de transmisión sexual y sida, etc.) como socioeconómicas (discriminación en la asignación intrafamiliar de recursos, feminización de la pobreza, etc.). Además, en muchos casos, se ha constatado que las niñas en particular se ven discriminadas en el acceso al alimento, los servicios sanitarios y la educación respecto al resto de la familia. – Los ancianos, para los cuales diferentes cambios asociados al desarrollo (urbanización, transformación de la estructura familiar y en las actitudes de los jóvenes, difusión de nuevas relaciones laborales) han supuesto un debilitamiento de sus roles y su peso en la sociedad y la familia, que en el pasado les proporcionaban acceso a los recursos materiales, cuidado sanitario, apoyo emocional y un respetado status social. La consecuencia de este proceso es el deterioro generalizado de sus condiciones de vida, nutrición y salud. e) Los efectos de la guerra y de la violencia política Los conflictos armados (ver conflicto civil) cercenan tanto el desarrollo como los progresos en materia de salud. La interrupción de los servicios de salud, de la educación sanitaria y de otros servicios esenciales provocada por las guerras puede ser tan nociva como los propios efectos destructivos de la violencia. En áreas de conflicto, resulta habitualmente imposible mantener los programas de erradicación de enfermedades como el paludismo, o los de prevención, caso de las campañas de vacunación. Esta disminución de la cobertura sanitaria, combinada con una mayor susceptibilidad a la contracción de enfermedades, debido a los desplazamientos de una población debilitada por la hambruna y a su hacinamiento en condiciones de insalubridad en determinados lugares, da lugar a la propagación de epidemias y crisis sanitarias. Las guerras, además, incrementan las necesidades de servicios curativos y de rehabilitación fisioterapéutica, absorbiendo recursos que serían necesarios en otras áreas de la salud. f) La transición demográfica En muchos países del Tercer Mundo se está iniciando ya una transición demográfica (ver demografía), gracias a la reducción tanto de la mortalidad por enfermedades infecciosas como de la fertilidad, lo cual está haciendo que parte de esas sociedades estén comenzando ya a envejecer. Así, aunque todavía sufren la carga de la malnutrición y de las enfermedades infecciosas (como el cólera, el paludismo o el sida), muchos países del Sur están empezando a sufrir al mismo tiempo un incremento de las enfermedades crónicas, como las enfermedades cardíacas, el cáncer, los transtornos neuro-vasculares, etc. Tales países afrontan estos nuevos problemas con recursos muy reducidos y la perspectiva de tener que afrontar gastos médicos cada vez más altos. El personal médico, generalmente formado y experimentado en la lucha contra las infecciones clásicas, con frecuencia no está preparado para la batalla contra las nuevas enfermedades emergentes. g) Las enfermedades infecciosas Son numerosas las enfermedades infecciosas que frenan el desarrollo, como la tuberculosis, el cólera, las infecciones respiratorias, las enfermedades diarreicas, y, de forma destacada, el paludismo y el sida. El paludismo amenaza a más del 40% de la población mundial (WHO, 1999) y aflora en contextos de pobreza, degradación medioambiental y débil protección sanitaria. Su impacto se traduce en el aumento de la mortalidad, el deterioro de las condiciones de vida y el freno al desarrollo de los sectores pobres. Por su parte, el SIDA constituye un obstáculo para el desarrollo socioeconómico no sólo por el coste sanitario que acarrea, sino también porque ataca especialmente al sector de edad (20-45 años) laboralmente más activo, así como a las regiones más pobres, deteriorando su capacidad de crecimiento. h) Los movimientos de población Los desplazamientos poblacionales que acompañan a los procesos de desarrollo también generan nuevos riesgos sanitarios. Así, la emigración de población rural hacia las ciudades (ver desarrollo urbano) o de trabajadores implicados en la construcción de grandes proyectos de infraestructuras, dan lugar con frecuencia a su hacinamiento en lugares carentes de salubridad y de servicios sanitarios mínimos. Además, los movimientos de población facilitan la propagación de epidemias (los trabajadores migrantes son propagadores del SIDA en África) y exponen a las personas a enfermedades nuevas. Lo mismo es aplicable a los desplazamientos masivos en situaciones de guerra o desastre, donde los refugiados[Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados,ver ACNUR, Refugiado: definición y protección, Refugiados, Campo de, Refugiados: impacto medioambiental, Refugiados medioambientales, Refugiados: problemática y asistencia, Reintegración de refugiadosy desplazados, ACNUR (Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados), Salud de los refugiados] y desplazados internos constituyen un colectivo con alto riesgo sanitario y difusor de epidemias, al tiempo que contribuyen a sobrecargar los servicios de salud de los lugares a los que llegan. i) Los medicamentos La disponibilidad y el uso de los medicamentos están ligados al desarrollo. Si bien la industria farmacéutica tiene un papel clave en su desarrollo y comercialización a precios accesibles, al guiarse por el ánimo de lucro no suelen ver como prioritaria la creación de medicamentos para afrontar enfermedades prevalentes sólo en los países pobres, como es el paludismo. El desarrollo socioeconómico también influye en el mal uso de los medicamentos, puesto que, en lugares donde la educación de la población y el control médico presentan niveles bajos, puede darse un uso de medicamentos caducados o prohibidos en los países ricos. j) El enfoque tradicional y el enfoque occidental de la salud. No existe un sistema de salud o un concepto de salud que pueda ser aceptado de manera universal. El modelo occidental, concebido sobre un modelo científico centrado en la enfermedad, casi no reconoce variantes culturales y socioeconómicas. Actualmente, en los diferentes sistemas de salud nacionales se hace un uso escaso de la medicina tradicional, en cuanto al empleo tanto de los curanderos como de los remedios tradicionales. Sin embargo, dado que no parece haber posibilidades de que en los próximos años la medicina occidental moderna vaya a poder dar cobertura, ni siquiera de atención primaria, a la mayoría de la población rural de los países pobres, es esencial utilizar los recursos tradicionales allí donde han demostrado su utilidad, integrando al personal sanitario tradicional en los sistemas oficiales de salud. J. R. Bibliografía
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