Condición física caracterizada por un desorden nutricional, el cual es producido por una alimentación insuficiente o inadecuada que no aporta todos los nutrientes necesarios para una vida activa y saludable.

Aunque frecuentemente los conceptos de malnutrición y desnutrición se utilizan indistintamente, el primero es más amplio. En efecto, la malnutrición es un desorden nutricional que, según Foster (1992:13-29), puede ser de diferentes tipos:

a) Sobrealimentación: por exceso de consumo de calorías, frecuente en los países desarrollados.

b) Desnutrición: producida por un consumo insuficiente de calorías y proteínas para garantizar las funciones del cuerpo, su crecimiento y una actividad física normal.

c) Deficiencia dietética: falta en la dieta de determinados micronutrientes esenciales, como minerales y vitaminas.

d) Malnutrición secundaria: causada no por la dieta, sino por enfermedades o patologías que impiden al organismo absorber los nutrientes ingeridos (diarrea, infecciones, sarampión, parásitos intestinales, etc.), lo cual contribuye a la desnutrición.

Las tres últimas son habituales en los países pobres, siendo la más relevante la desnutrición, también llamada Malnutrición Proteico-Energética (MPE). Esas tres situaciones, y principalmente la desnutrición, suelen denominarse coloquialmente como hambre. Cuando en un lugar y momento dados ésta experimenta un proceso de agravamiento que se ve acompañado de otros factores (empobrecimiento, epidemias, frecuentemente aumento de mortalidad), nos encontramos ante una hambruna.

Según la FAO (1999:4,11), unos 790 millones de personas padecían malnutrición en los países en desarrollo en 1995-97, a los que se añaden otros 34 millones en los desarrollados, sobre todo en los países en transición del Centro y Este de Europa. Según unicef (1998:16-17), un total de 226 millones de niños menores de cinco años (el 40% de este grupo) sufren desnutrición, lo que les acarrea un retraso entre moderado y grave en su crecimiento. De ellos, algunos viven en los países ricos, por ejemplo 13 millones en EE.UU. (UNICEF, 1998:16-17).

Tanto la incidencia actual del problema como su evolución reciente y las perspectivas futuras varían ampliamente de unos continentes a otros: Es en Asia donde habitan más personas malnutridas pero en el que se han registrado mayores avances en las últimas tres décadas, mientras que en África los malnutridos representan un mayor porcentaje de la población, habiendo tenido una evolución reciente negativa y siendo la única región para la que se espera un empeoramiento en los próximos años (respecto a la magnitud y causas del problema, ver hambre).

La malnutrición afecta a todos los grupos de edad, pero algunos son particularmente vulnerables, sobre todo los niños (en especial entre los 6 meses y cinco años, después del destete), las mujeres embarazadas y las que amamantan. A éstos se añaden los ancianos y los discapacitados físicos.

1) Efectos de la Malnutrición Proteico-Energética

La MPE, o insuficiencia de calorías y proteínas en la dieta, da lugar a diferentes problemas, entre los que destacan los siguientes:

a) Deterioro de la salud, que a su vez daña el estado nutricional: la desnutrición disminuye la capacidad inmunológica del organismo, facilitando las infecciones, que provocan malnutrición secundaria (merma de la absorción de nutrientes), dando lugar a un círculo vicioso.

b) Aumento de la mortalidad, sobre todo entre los niños: generalmente no por la desnutrición en sí, sino por las enfermedades derivadas de la debilidad inmunológica que aquélla provoca. Destacan sobre todo las infecciones diarreicas, así como también la neumonía, la gripe, la bronquitis o el sarampión. Todas estas enfermedades, fácilmente evitables, representan más del 40% de la mortalidad infantil en el tercer mundo. Además, la malnutrión en mujeres embarazadas, aparte de afectar al desarrollo del feto, incrementa su riesgo de enfermedad y muerte por causas relacionadas con el embarazo y el parto.

c) Retrasos en el crecimiento de los niños, sobre todo por el insuficiente consumo de calorías, que pueden manifestarse en dos formas, o en la combinación de ambas:

– El retraso en el crecimiento o desmedro __: significa que el niño tiene una estatura menor a la que corresponde para su edad, e indica que su alimentación ha sido inadecuada durante un largo período, aunque en la actualidad pueden ser niños completamente sanos. Ese retraso en el crecimiento puede no ser reversible, de forma que su altura final en la adultez será finalmente menor de lo que debiera.

– La _emaciación _: significa que el peso del niño es inferior al que corresponde para su altura, lo que implica que en ese momento está o que recientemente ha estado sufriendo de inanición o de enfermedad. La emaciación toma frecuentemente un patrón estacionario (en los meses previos a la cosecha, de cierta escasez alimentaria), especialmente en las economías de subsistencia; y aunque es un signo de alerta, puede ser fácilmente reversible una vez que el niño tiene lo suficiente para comer y no tiene ninguna enfermedad que le impida alimentarse y/o asimilar los alimentos.

d) Merma de la capacidad intelectual y de aprendizaje (falta de memoria, de capacidad de concentración y de rendimiento escolar), que aparecen incluso antes de otros síntomas de tipo físico, reduciendo el potencial que la escolarización encierra para el desarrollo y la mejora futura de las condiciones de vida de los niños. Sin embargo, los estudios en torno a si los niños que han experimentado desnutrición a una edad temprana sufren como secuela directa y permanente para toda su vida un retraso en su capacidad intelectual no han llegado a conclusiones claras, pues algunos señalan que éste puede deberse a otros factores y que es posible una recuperación posterior (Foster, 1992:26-28).

e) Reducción de la capacidad de trabajo: la debilidad física y las enfermedades derivadas de la desnutrición provocan una disminución del rendimiento así como del número de días trabajados. Esto representa un importante lastre tanto para los ingresos familiares como para el desarrollo económico de las comunidades y países.

La __malnutrición proteico-energética moderada está bastante extendida y afecta a una buena parte de la población de los países pobres, pasando muchas veces desapercibida a no ser que se realicen mediciones regulares, sobre todo en los niños. Para ello se utilizan diferentes mediciones antropométricas, como el bajo peso al nacer, la baja altura por la edad, el bajo peso por la altura, o el perímetro del brazo en su punto medio, mediciones que son utilizadas como parte de los sistemas de alerta temprana de seguridad alimentaria. Aunque no sea grave, puede contribuir a la mortalidad en la medida en que debilita la resistencia ante las infecciones.

La malnutrición proteico-energética grave, por el contrario, ocasiona síntomas clínicos fácilmente observables, al tiempo que constituye, junto a las epidemias, una de las principales causas del incremento de la mortalidad en la fase de emergencia durante un proceso de hambruna. Tal malnutrición grave frecuentemente da lugar a dos cuadros clínicos bien definidos, el marasmo y el kwashiorkor, o a variaciones o combinaciones de ambos.

El marasmo, a veces también llamado consunción grave (UNICEF, 1998:14), describe el cuadro de un niño severamente desnutrido cuyo peso se sitúa por debajo del 60% del peso esperado para su edad o por debajo del 70% del peso esperado para su altura. Suele afectar a los niños, generalmente entre los 6 y 18 meses, que tras el destete, a veces excesivamente temprano, reciben una alimentación muy escasa en cantidad y también en proteínas. Ante una seria insuficiencia de calorías, las pocas proteínas consumidas se metabolizan en energía, en lugar de producir proteínas para los tejidos, por lo que surge una carencia de estas últimas. Los principales síntomas del marasmo son: emaciación progresiva, esto es, adelgazamiento extremo con pérdida del tejido muscular (que provoca debilidad muscular) y del tejido adiposo (que aísla del frío), piel arrugada (por la pérdida de la grasa subcutánea) y cara que aparenta la de un anciano, cuerpos envejecidos y esqueléticos, poca resistencia a la enfermedad, metabolismo lento y retraso mental. Su aparición se ve favorecida por una lactancia materna insuficiente y/o inadecuada, así como por los episodios diarreicos repetidos y las infecciones como el sarampión, la tos ferina y el VIH/sida. Suele ocurrir en contextos de extema miseria, en los países más pobres.

El kwashiorkor, palabra originaria de Ghana que significa “el espíritu diabólico que infecta al primer hijo cuando el segundo ha nacido”, es una enfermedad derivada de un insuficiente consumo de proteínas. Afecta a millones de niños en torno a los dos años, tras un destete abrupto al nacer otro hermano. El problema surge cuando la leche materna es sustituida por una alimentación pobre en proteínas o en los micronutrientes necesarios, presentando además un volumen y consistencia que dificultan su ingestión. Suele ser habitual, por ejemplo, en los países donde la dieta básica es la mandioca o la banana. Como ocurre con el marasmo, las enfermedades infecciosas exacerban las deficiencias nutricionales dando lugar a este cuadro. Los niños que lo sufren presentan un peso por lo general entre el 60% y el 80% del que les correspondería a su edad. Su principal característica son el edema, o hinchazón por acumulación de líquidos, que afecta sobre todo a las piernas, pies y, sobre todo, al estómago, dando lugar a la característica imagen del niño con extremidades escuálidas y vientre hinchado. Otros síntomas son el retraso en el crecimiento (a los cuatro años apenas miden más que a los dos); la pérdida de tejido muscular pero con retención de tejido graso; la piel descolorida, con llagas o en escamas; el pelo descolorido, fino y fácil de arrancar; la apatía, con falta de energía e interés incluso por la comida; la falta de anticuerpos, que les predispone a infecciones y a la disentería. Para hacer frente a esta enfermedad es preciso incrementar la ingesta de proteínas de buena calidad, así como la de otros micronutrientes que el organismo pierde por la enfermedad.

La combinación de los dos cuadros que acabamos de describir se denomina kwashiorkor marásmico y se define por un peso inferior al 60% del esperado para la edad junto con la presencia de edemas.

Clasificación de los tipos y grados de malnutrición proteico-energética según el peso para la edad y la presencia de edemas (clasificación de Wellcome)
Clasificación	Peso expresado en % del valor normal	Edemas	Déficit de peso con respecto a la talla
Niños con peso insuficiente	80 – 60	No	Mínimo
Retraso de crecimiento	< 60	No	Mínimo
Marasmo	< 60	No	Importante
Kwashiorkor	80 – 60	Sí	Importante
Kwashiorkor con marasmo	< 60	Sí	Importante

Fuente: Waterlow (1992:6).

A pesar de que el asunto se ha investigado durante años, las razones por las que unos niños desarrollan kwashiorkor y otros marasmo son aún desconocidas. Lo que está claro es que, de no tratarse, los niños que presentan cualquiera de estos cuadros clínicos tienen grandes posibilidades de morir de malnutrición severa, y que tanto el kwashiorkor como el marasmo pueden prevenirse asegurando una ingesta adecuada de alimentos nutritivos y evitando las infecciones reiteradas.

2) Malnutrición por falta de micronutrientes

Incluso aunque el consumo de calorías y proteínas sea satisfactorio, un insuficiente consumo de determinados micronutrientes esenciales, como minerales vitales, vitaminas y, a menudo, también ácidos grasos esenciales, puede ocasionar diferentes patologías. Entre las principales, la falta de hierro ocasiona anemia, la de yodo origina el bocio, y la de vitamina A puede dar lugar a la xeroftalmia, desencadenante de la ceguera y una de las principales enfermedades motivada por carencia nutricional durante las hambrunas. La carencia de dicha vitamina A, además, incrementa la susceptibilidad a enfermedades infecciosas como las diarreas, el sarampión o infecciones del aparato respiratorio. En ocasiones, como ha ocurrido en diferentes campos de refugiados después de haber recibido durante semanas las calorías suficientes, una deficiencia de determinados nutrientes ha provocado la aparición de enfermedades infrecuentes en el entorno. Así, por ejemplo, el escorbuto (por carencia de vitamina C) apareció entre los refugiados somalíes en Etiopía, la pelagra (por falta de niacina en las dietas basadas en el maíz) entre los refugiados mozambiqueños en Malawi, y el beriberi (por falta de tiamina en las dietas basadas en el arroz) entre los refugiados camboyanos en Tailandia (Latham, 1997:240).

3) Causas de la malnutrición

La malnutrición proteico-energética responde a una amplia gama de factores, pero dos son las causas directas:

a) Un deficiente consumo de alimentos, tanto en la cantidad como en la calidad necesarias para una vida activa y saludable.

b) La enfermedades, en particular las infecciones. Las epidemias predisponen a la malnutrición, pues los vómitos, diarreas y fiebres impiden la adecuada digestión y absorción de los nutrientes. A la inversa, un mal estado nutricional produce debilidad física y predisposición a la enfermedad. Así, la relación enfermedad-malnutrición es estrecha y en las dos direcciones.

A su vez, el deficiente consumo de alimentos y las enfermedades tienen tres causas subyacentes, de las cuales, las dos últimas son particularmente importantes para los niños y durante las situaciones de hambruna:

a) Una insuficiente seguridad alimentaria familiar, que implica sobre todo una falta de acceso a los alimentos necesarios (ver titularidades[Titularidades al alimento, Titularidades medioambientales]).

La malnutrición en las diferentes etapas de la vida, según trastorno y consecuencia
Etapa de la vida	Trastorno nutricional habitual	Consecuencias principales
Embrión/feto	Retraso en el crecimiento intrauterino Trastornos por carencia de yodo Carencia de folatos	Bajo peso al nacer Prematuridad Desarrollo incompleto del sistema nervioso Feto muerto al nacer
Neonato (recién nacido)	Bajo peso al nacer Trastornos por carencia de yodo	Retraso en el crecimiento Retraso en el desarrollo cogniceptivo Anemia en edad temprana
Bebés y niños	Malnutrición proteico-energética Trastornos por carencia de yodo Carencia de vitamina A Anemia por carencia de hierro	Malnutrición continua Retraso del desarrollo físico y cogniceptivo Aumento en el riesgo de padecer infecciones Bocio Ceguera Anemia
Adolescentes	Malnutrición proteico-energética Trastornos por carencia de yodo Carencia de vitamina A Anemia por carencia de hierro	Retraso en dar el “estirón” Baja estatura Retraso en el desarrollo intelectual Bocio Aumento en el riesgo de padecer infecciones Ceguera Anemia Mineralización inadecuada de los huesos
Mujeres embarazadas y mujeres que amamantan	Malnutrición proteico-energética Trastornos por carencia de yodo Carencia de vitamina A Anemia por carencia de hierro Carencia de folatos Carencia de calcio	Aumento de peso insuficiente para el embarazo Anemia de la madre Mayor riesgo de mortalidad materna Riesgo aumentado de padecer infecciones Ceguera nocturna Mayor riesgo de mortalidad del feto Recién nacido con bajo peso
Adultos	Malnutrición proteico-energética Trastornos por carencia de yodo Obesidad Enfermedades relacionadas con la alimentación	Delgadez Cansancio permanente Obesidad Enfermedades cardíacas Diabetes Cáncer Hipertensión arterial/Infarto de miocardio Anemia
Mayores	Malnutrición proteico-energética Trastornos por carencia de yodo Obesidad Osteoporosis Enfermedades relacionadas con la alimentación	Obesidad Aplastamiento de vértebras y fracturas de cadera Enfermedades cardíacas Diabetes Cáncer

Fuente: adaptado de WHO (1999).

b) Un cuidado, sobre todo materno-infantil, inadecuado, lo cual merma el bienestar y la protección de los niños u otros familiares dependientes ante la malnutrición y la enfermedad.

c) La falta de acceso a los servicios de salud, así como la no disponibilidad de otros como los de agua y saneamientos.

Evidentemente, el grado y forma en que estas causas operan en una sociedad determinada dependen de multitud de factores estructurales o causas básicas, como son: la disponibilidad de recursos naturales, el sistema económico y político (sistema de clases, economía de mercado o planificada, políticas redistributivas o no, etc.) y los fundamentos culturales (relaciones de género, redes sociales de solidaridad). Sobre estos factores de fondo se desencadenan diversos procesos y situaciones causantes de la pobreza y la vulnerabilidad de los sectores afectados por el hambre, que disminuyen su capacidad de acceso al alimento o la salud: falta de recursos productivos, empobrecimiento, degradación medioambiental, discriminación de las mujeres, reducción de las políticas de protección pública, conflictos armados, etc.

La compleja combinación de todos estos niveles causales se plasma en el modelo de la siguiente gráfica sobre las causas de la malnutrición y muerte, elaborado por Unicef (1990). Éste ha ganado una amplia aceptación y ha sido ratificado por diferentes estudios empíricos que demuestran que no sólo el subconsumo de alimentos, sino también una pérdida en el nivel de cuidado infantil o en el nivel de salubridad, afectan a la situación nutricional. En suma, refleja que los tres elementos –seguridad alimentaria familiar, cuidado y salud– son necesarios, aunque ninguno suficiente por sí, para conseguir un estado nutricional adecuado. Por consiguiente, los esfuerzos contra el hambre pasan no sólo por las intervenciones de ayuda alimentaria, sino por una amplia gama de políticas de seguridad alimentaria, desde las orientadas a asegurar unos sistemas de sustento que proporcionen unos ingresos suficientes hasta las centradas en los servicios de salud, agua y saneamientos.

Causas de la malnutrición y muerte

Fuente: Unicef (1990).

4) Necesidades nutricionales

Conocer las necesidades nutricionales de los seres humanos es necesario tanto para estimar la situación de cada persona como para planificar las políticas de desarrollo y, sobre todo, las intervenciones de ayuda de emergencia. De cara a estas últimas es importante constatar que existe una cierta jerarquía entre las necesidades nutricionales a corto plazo: lo más urgente es garantizar el consumo de calorías, luego el de proteínas y después el de micronutrientes. Aunque a este respecto no hay dudas, la cuantificación de cada uno de esos requerimientos resulta más controvertida.

1) Calorías

Durante una situación de emergencia, la principal necesidad del organismo, después del consumo de agua, es la de energía (calorías) para mantener la actividad corporal. Si su consumo es deficitario, el metabolismo recurre a tomarla de las reservas corporales (grasa, tejido corporal), al tiempo que la mayor parte de la proteína de la dieta se quema, junto a las grasas y carbohidratos, para producirla. Por consiguiente, el objetivo más inmediato de las raciones de ayuda debe ser el garantizar un consumo mínimo de calorías.

Cada persona tiene unas necesidades de energía (calorías) diferentes, pues éstas aumentan en virtud de diferentes factores. Son mayores para los hombres y los adultos, aumentando conforme mayor es el volumen corporal (peso y altura), más dura la actividad física realizada y más frío el clima. Pero, además de estas diferencias interpersonales, diversos autores (Dasgupta y Ray, 1990) defienden, no sin la oposición de otros, que existen también diferencias intrapersonales. Es decir, sostienen que el organismo humano dispone de una capacidad de ajuste a cierta reducción del consumo alimentario, mediante la disminución de su actividad física y también mediante una adaptación de su metabolismo. De este modo, no sólo resulta técnicamente muy complejo determinar las necesidades nutricionales de una persona determinada, sino que incluso es dudoso que se le pueda atribuir un nivel específico, debiéndose hablar a lo sumo de unos márgenes orientativos. Si hablamos respecto al conjunto de la población, la consecuencia es que resulta difícil y arbitrario hablar de unos umbrales objetivos con los que medir las necesidades nutricionales que nos señalen el punto a partir del cual existe desnutrición.

Sin embargo, definir tales umbrales mínimos resulta una necesidad inevitable. En primer lugar, desde el punto de vista estadístico, a fin de poder cuantificar el problema de la malnutrición en una zona, un país o a escala mundial. En segundo lugar, desde el punto de vista logístico, pues el cálculo del volumen de ayuda que deber proporcionarse tendrá que realizarse en base al grado de carencia de los afectados en relación con los mínimos establecidos. Dado que las agencias de ayuda suelen disponer de recursos escasos, los suministros proporcionados se estiman en base a los niveles mínimos necesarios, por lo que determinar éstos es importante.

Ahora bien, ya que resulta imposible, sobre todo en las situaciones de emergencia, actuar con estimaciones individualizadas respecto a las necesidades de cada persona, se ha recurrido a buscar umbrales de requerimientos mínimos promedios para el conjunto de la población, que satisfagan a la mayoría de sus miembros. El objetivo es determinar una ración básica general, basada en las necesidades medias, que sea tomada como referencia media para realizar la estimación y la planificación de la ayuda. A partir de ésta, como veremos, habrá que realizar correcciones, teniendo en cuenta los diversos factores que pueden hacer que la necesidad de ayuda sea mayor o menor que ese nivel de referencia; así como habrá que tener en cuenta que determinados sectores vulnerables presentarán necesidades sensiblemente superiores a dicho nivel promedio.

La búsqueda de una ración básica general ha sido y es objeto de controversia entre los especialistas y las agencias de ayuda internacional, quienes discrepan respecto a los umbrales de consumo energético mínimo que recomiendan. Algunas de ellas, como veremos, los han revisado recientemente al alza.

Teniendo en cuenta las dificultades logísticas y la escasez de recursos habituales en las emergencias, la fao, la oms[Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados,ver ACNUR, Departamento para la Ayuda Humanitaria de la Comunidad Europea, ver ECHO, Comercio justo, Comida o dinero por trabajo,Proyectos/Programas de, ECHO (Departamento para la Ayuda Humanitaria de la Comunidad Europea), INSTRAW (Instituto Internacionalde Investigaciones y Capacitaciónde las Naciones Unidas parala Promoción de la Mujer), Medios de comunicación, OMC (Organización Mundial de Comercio), OMS (Organización Mundialde la Salud), Comité de Ayuda al Desarrollo,ver CAD, Educación sanitaria y promociónde la salud, Emergencia compleja, Economía moral , ACNUR (Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados), CAD (Comité de Ayuda al Desarrollo)] y la Universidad de las Naciones Unidas establecieron en 1985 dos tipos de raciones de ayuda con sus correspondientes umbrales mínimos: a) una ración de supervivencia de 1.500 kcal por persona y día para emplearse sólo durante unas pocas semanas, con objeto de garantizar la supervivencia hasta que se pueda disponer de más ayuda; y b) una ración de mantenimiento a largo plazo, de 1.900 kcal por persona y día, que pueda satisfacer las necesidades de una población con una composición demográfica normal, en un clima cálido, con una actividad mínima (1’5 horas andando o 2 horas de pie), y con un acceso pequeño o nulo a otras fuentes de alimentos. Esta ración de 1.900 kcal ha sido también utilizada por el pma y el acnur como el nivel mínimo para los refugiados y desplazados que son totalmente dependientes de los alimentos de la ayuda.

Ahora bien, el umbral de las 1.900 kcal ha recibido numerosas críticas por considerar que en la práctica resulta insuficiente, dado que sus receptores suelen realizar una actividad física fuerte, con lo que se acaban produciendo pérdidas de peso. Numerosos especialistas y organizaciones han estimado que la ración mínima general que se utilice para planificar la ayuda debe establecerse a un nivel más alto. La cifra que tiene más consenso en la actualidad es la de 2.100 kcal por persona y día, recomendada por la OMS, por las principales ong[ONG, Redes de, ONG (Organización NoGubernamental)], así como por las Normas Mínimas establecidas en 1998 por el proyecto esfera. Esa cifra asume sólo un nivel de actividad ligero (mayoría del tiempo sentado o de pie, escaso tiempo andando, trabajo consistente sólo en tareas domésticas y actividades sociales), por lo que podría seguir resultando escasa. A aquella necesidad habría que sumar unos requerimientos adicionales diarios de 285 kcal para las mujeres embarazadas y de 500 kcal para las madres lactantes.

Por su parte, el Comité Internacional de la cruz roja recomienda 2.400 kcal, habiendo añadido las 300 kcal adicionales con objeto de cubrir las necesidades de todos los grupos vulnerables y la posibilidad de que, si la asistencia que reciben es sólo en forma de ayuda alimentaria, parte de ésta sea vendida para satisfacer otras necesidades.

Es importante subrayar que las diferentes agencias recomiendan que, del total de la energía necesaria, entre el 10% y el 20% sea aportada por el consumo de grasas. El Proyecto de la Esfera (1999), en concreto, estima ese porcentaje en el 17%, lo que en una dieta de 2.100 kcal equivale a 40 gr (1 gr de grasa aporta 9 kcal). En lo referente a los niños menores de dos años, recomienda que al menos el 30% de la energía de su dieta provenga de la grasa, por lo que en caso de no ser amamantados precisarían de alimentos densamente energéticos (con un alto contenido en grasa).

Ahora bien, como decíamos, estos umbrales establecidos por las agencias constituyen cifras de referencia, que pueden ser modificadas al alza o a la baja en cada caso en función de diferentes factores, a fin de poder fijar la ración general que la ayuda debe garantizar a una determinada población.

Según la OMS (WHO, 1988:23), los siguientes factores elevan el nivel medio de requerimientos per cápita:

a) Composición de sexo y edad: la necesidad de calorías aumenta si la estructura de la población presenta una proporción mayor a la normal de hombres adultos.

b) Situación de salud/nutricional y fisiológica: si la población ha experimentado un período de déficit de consumo, o bien la enfermedad o la desnutrición están extendidas (por ejemplo, con una tasa neta de mortalidad de más de 1 por 10.000 por día), la ración debería aumentarse durante al menos 6 meses, incluso aunque no hayan aumentado todavía las tasas de malnutrición aguda. En estos casos, si las tasas de malnutrición entre niños son más altas de lo habitual, hay que poner en marcha proyectos de alimentación complementaria y terapéutica para los individuos de mayor riesgo nutricional (niños malnutridos, mujeres embarazadas y lactantes, etc.) (ver ayuda alimentaria: modalidades).

c) Nivel de actividad: las personas que realizan trabajos con fuerte actividad física necesitan más calorías. Se puede o bien aumentar la ración general (aumentando el cereal de los 400 gr hasta los 500 gr), o bien proporcionar raciones extras a los trabajadores afectados. Este factor debe tenerse en cuenta sobre todo en las estaciones de mayor actividad agrícola, si ésta es todavía practicada.

d) Clima: la necesidad energética aumenta un 5% (aproximadamente 100 kcal) por cada 5 grados que la temperatura mínima quede por debajo de los 20 grados, cuando se carece de refugio, ropa suficiente y calefacción.

e) Pérdidas en el transporte, distribución y molienda: estas pérdidas previsibles obligan a incrementar los envíos por encima de lo calculado para satisfacer las necesidades nutricionales. Las debidas al transporte pueden ser de un 5% para el transporte dentro de países con puertos, y de un 10% en países sin costa. Por su parte, la molienda de cereales puede suponer una pérdida del 5-10% de su peso.

Factores que pueden incrementar las necesidades medias de energía
Factor	Recomendaciones de agencias
Proporción mayor de lo normal de hombres, embarazadas, o niños y adolescentes en la población	-
Problemas nutricionales, Alta morbilidad, Desnutrición, Tasa de mortalidad infantil > 1/10.000/día	Aumento de raciones a 2.250-2.325 kcal (ACNUR) 2.000-2.200 kcal si hay malnutrición extendida (PMA, Federación Internacional de la Cruz Roja) Aumento de necesidad en 15% para recuperar el crecimiento (UNICEF) Incrementar las necesidades medias de la población en 20 kcal si hay más de un 15% de malnutrición, en 10 kcal si es de 10-15%, y en 5 kcal si es de 5-10%.
Incremento de los niveles de actividad en ciertos períodos del año o etapas inciales del asentamiento agrícola o de proyecto de autosuficiencia.	Incrementar cereales a 500 gr (ACNUR) Aumentar las necesidades de energía en 500 kcal (PMA) Incrementar las necesidades en 100 kcal por una actividad moderada, 150 kcal por una actividad moderada/fuerte, y 250 kcal por una actidad fuerte* (OMS) Incrementar las necesidades a 2.500-3.500 kcal en caso de trabajo fuerte (FICR).
Clima frío	Incrementar los requerimientos en un 5% (1.000 kcal) por cada 5 grados por debajo de los 20 grados centígrados (ACNUR, MSF, PMA, OMS). Incrementar las raciones a 2.200-2.400 kcal si la población es totalmente dependiente de la ayuda alimentaria y está debilitada, expuesta al frío o implicada en trabajos fuertes (OMS/ACNUR/PMA).
*Éstas son necesidades energéticas medias adicionales para el conjunto de la población de adultos ocupados durante 7 horas diarias en diferentes niveles de actividad. Puesto que la OMS recomienda una cifra de partida de 2.100 kcal, los requerimientos totales son 2.200, 2.250 y 2.350 kcal/persona/día según aumenta el nivel de actividad.

Fuente: Jaspars y Young (1995:53).

Por su parte, los factores que pueden disminuir la necesidad de ayuda alimentaria, o de determinados productos de ella, son los siguientes:

a) Autosuficiencia progresiva de los receptores: incluso cuando inicialmente hayan tenido una dependencia total de la ayuda, ésta tendrá que disminuir para evitar desincentivos y dependencia en la medida en que, unos meses después, puedan ir disponiendo de otras formas de acceso a los alimentos, como la producción propia o las actividades remuneradas (algo que tal vez no ocurra en campos de refugiados cerrados y totalmente dependientes de la ayuda).

b) Disponibilidad de un mercado que posibilita diversificar la dieta: si bien en los casos de lugares remotos o aislados (algunos campos de refugiados) que carecen de actividad comercial la ayuda tiene que proveer alimentos en la cantidad y variedad necesaria, cuando existe un mercado con suministros de alimentos diversos la ayuda puede concentrarse básicamente en los cereales y prescindir de otros productos. Los receptores recurrirán entonces a vender o intercambiar parte del cereal por frutas, verduras o condimentos, que les proporcionarán vitaminas y minerales esenciales y mejorarán la palatabilidad de las comidas.

Hay que advertir que la utilización de estas raciones básicas generales debe realizarse con suma prudencia, por cuanto se trata de normas o estimaciones promedio sobre los requerimientos de la población. Una vez realizados los ajustes al alza o a la baja arriba comentados, se suele asumir que la mayoría de la población podrá ver satisfechas sus necesidades mediante la provisión de la ración básica general que se haya establecido, y que ésta sólo resultará insuficiente para una minoría de personas particularmente vulnerables y con necesidades nutricionales superiores, problema que se puede solucionar acogiéndoles en proyectos selectivos de alimentación complementaria. El problema, como advierten Jaspars y Young (1995:52), radica en presuponer que estos colectivos particularmente vulnerables constituyen una minoría, cuando, en realidad, en muchas emergencias representan un alto porcentaje, y a veces mayoritario, de la población afectada.

2) Proteínas

En un segundo plano, después de las calorías, está la necesidad de proteínas. Es muy infrecuente que exista una carencia de proteínas si el consumo de calorías es suficiente, algo que sólo es relevante en zonas de África y el Pacífico, en los que gran parte de la dieta se basa en tubérculos y raíces ricos en fécula. De este modo, lo esencial es garantizar las calorías necesarias, para evitar que las proteínas se desaprovechen al utilizarlas el cuerpo para producir energía.

De todas formas, en caso de una falta extrema de alimentos, a los grupos de riesgo fisiológico se les debe proporcionar más proteína que lo contemplado en las recomendaciones, sobre todo cuando el consumo de energía está por debajo de las necesidades. Por consiguiente, durante el primer mes de una emergencia la prioridad consiste en satisfacer un consumo suficiente de calorías y proteínas.

En cuanto a las necesidades de proteínas, los expertos han estimado que los adultos necesitan aproximadamente 0’75 gr de proteínas, con la calidad y digestibilidad de la leche o el huevo, por cada kg de peso corporal por día. El Proyecto de la Esfera (1999) recomienda que las proteínas aporten al menos un 10-12% del total de energía, lo que en una dieta de 2.100 kcal equivale a 52-63 gr de proteína, aunque esto puede variar según su calidad (1 gr de proteína aporta 4 kcal).

Las madres lactantes necesitan aproximadamente un 40% adicional, y las embarazadas un 65%. Pero son los niños pequeños son los que necesitan la dieta más densa en proteína: se recomienda que los niños menores de 6 meses consuman 2’5 veces (algunos dicen 3 veces) la proteína por kg de peso corporal que corresponde a los adultos. La leche materna, rica en proteína, es capaz de satisfacer esas necesidades hasta el momento del destete, que frecuentemente ocurre hacia los 18 meses.

3) Micronutrientes

Aunque convencionalmente la nutrición se ha medido en base al consumo de proteínas y, sobre todo, de calorías, actualmente se le presta también gran importancia a los perjuicios de una insuficiente ingesta de determinados micronutrientes, como minerales vitales (hierro, zinc, yodo, etc.), vitaminas (como la vitamina A y C) y, a menudo, también ácidos grasos esenciales. Las células del cuerpo necesitan de estas sustancias en cantidades minúsculas, del orden de unas milésimas de un gramo (miligramos) o menos, por lo que se les denomina micronutrientes. Los micronutrientes se necesitan para la producción de enzimas (moléculas esenciales en el metabolismo corporal), hormonas y otras sustancias. Éstas son necesarias para regular los procesos biológicos que están en la base del crecimiento, la actividad y el desarrollo, así como para el funcionamiento de los sistemas inmunológico y reproductivo. Aunque los micronutrientes se necesitan a cualquier edad, los efectos de una ingesta inadecuada son especialmente graves durante las épocas de crecimiento intenso, embarazo, lactancia y primera infancia.

Un cuerpo sano puede tolerar una carencia temporal en su suministro, durante el primer mes después de la catástrofe. Pero, a partir de ese primer mes, la ración suministrada tiene que preocuparse de satisfacer también los requerimientos mínimos de estos micronutrientes esenciales, cuya ausencia puede causar diferentes enfermedades. Los tres que suelen ser más deficientes en los países pobres son el hierro, el yodo y la vitamina A, pero merecen atención también las vitaminas B y C, la tiamina, la riboflamina y el ácido fólico (Latham, 1997:242) (ver micronutrientes). J. R. y K. P.