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PaludismoJonatan RapaportEl paludismo (también llamado malaria) es la enfermedad parasitaria tropical más importante que, pese a ser prevenible y curable, sigue causando gran cantidad de muertes prematuras, imponiendo una enorme carga económica a los hogares y países empobrecidos, y obstaculizando el desarrollo económico y la mejora de las condiciones de vida. Más de un tercio de la población mundial –alrededor de 2.000 millones de personas– está en riesgo de contraer la enfermedad simplemente porque habita en regiones endémicas del parásito del paludismo. La oms[Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados,ver ACNUR, Departamento para la Ayuda Humanitaria de la Comunidad Europea, ver ECHO, Comercio justo, Comida o dinero por trabajo,Proyectos/Programas de, ECHO (Departamento para la Ayuda Humanitaria de la Comunidad Europea), INSTRAW (Instituto Internacionalde Investigaciones y Capacitaciónde las Naciones Unidas parala Promoción de la Mujer), Medios de comunicación, OMC (Organización Mundial de Comercio), OMS (Organización Mundialde la Salud), Comité de Ayuda al Desarrollo,ver CAD, Educación sanitaria y promociónde la salud, Emergencia compleja, Economía moral , ACNUR (Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados), CAD (Comité de Ayuda al Desarrollo)] estima que al menos 300 millones de personas, casi todas en países en desarrollo, enferman de paludismo cada año, y que más de un millón de personas mueren en el mismo período a causa de esta enfermedad. Casi el 90% de estas muertes se producen en el África Subsahariana, donde el paludismo, además de ser responsable directo de una de cada 5 muertes infantiles, contribuye indirectamente a la morbilidad y a la mortalidad por infecciones respiratorias, por enfermedades diarreicas y por malnutrición (WHO, 1999:49). El paludismo es prevalente también en partes de Asia, del Pacífico occidental, América Central y América del Sur. La enfermedad ha reaparecido en Tayikistán, Azerbaiyán y Afganistán, donde ya había sido erradicada. Por otra parte, se han producido epidemias en Iraq y en Turquía, donde estaba bajo control (OMS, 1998). El paludismo es endémico (predomina en una región o población) en algunos de los países más empobrecidos del mundo. Las situaciones de crisis social y medioambiental, en donde los sistemas de salud son precarios, así como las comunidades desfavorecidas y vulnerables, constituyen un terreno favorable a la diseminación de esta enfermedad. En situaciones de emergencia, los refugiados[Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados,ver ACNUR, Refugiado: definición y protección, Refugiados, Campo de, Refugiados: impacto medioambiental, Refugiados medioambientales, Refugiados: problemática y asistencia, Reintegración de refugiadosy desplazados, ACNUR (Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados), Salud de los refugiados] y los desplazados internos que huyen de conflictos civiles armados o de catástrofes naturales y que provienen de zonas exentas de paludismo, tienen una inmunidad escasa o nula contra la infección, por lo que al llegar a zonas de alta transmisión sufren la enfermedad con mucha más virulencia que los residentes locales. Es similar la situación de los inmigrantes que van en busca de trabajo lejos del hogar, en zonas de alta endemicidad, exponiéndose de golpe a la infección. Además de tener un alto coste en vidas humanas, el paludismo es una enfermedad debilitante y, como tal, constituye un obstáculo para el desarrollo económico en la mayoría de los países del tercer mundo, particularmente en el África Subsahariana. La enfermedad perjudica a la economía familiar y a la economía de la comunidad local, al mermar la mano de obra, reducir la eficacia en el trabajo, disminuir la explotación de las tierras u otros recursos y cargar el presupuesto familiar con los costes de la prevención y el tratamiento. Se calcula que, en algunas regiones, la productividad promedio del hogar se reduce en un tercio en épocas de epidemia (Liese, 1998). A su vez, la enfermedad desvía los recursos públicos de salud y supone una importante carga sobre la economía de los países empobrecidos. Entre el 20% y el 40% de las consultas y entre el 10% y el 15% de las admisiones hospitalarias en el África Subsahariana se deben al paludismo, y se cree que el impacto económico adverso del paludismo en ese continente podría ser superior al 1% del PIB (WHO, 1999:51). En las regiones endémicas, el paludismo es la mayor causa del absentismo escolar, afectando también al rendimiento escolar y al desarrollo de las habilidades cognitivas. Se estima que, en zonas altamente endémicas, la enfermedad reduce la capacidad de aprendizaje del 35% al 60% entre los escolares (Liese, 1998). Los pobres son los más afectados, pues tienen menos acceso a los servicios de salud, a la información y a las medidas de prevención y protección (como las mosquiteras, las redes en ventanas y puertas y la profilaxis). Además, disponen de menos oportunidades que les permitan desplazarse y no tener que vivir y trabajar en las áreas infectadas por el paludismo. Por último, el paludismo desfavorece el comercio internacional, la inversión externa y el desarrollo de sectores como el turismo. El desarrollo económico también se ve afectado por el reducido acceso a los flujos internacionales de información y a las tecnologías, ya que las compañías son reticentes a enviar sus representantes a las regiones con riesgo de paludismo (WHO, 1999:51). En el ser humano, el paludismo es causado por cuatro especies de parásitos protozoarios (organismos microscópicos unicelulares) del género plasmodium. Entre ellos, el más peligroso y al mismo tiempo el más extendido en África es el plasmodium falciparum. Las otras tres especies, el p. ovale, el p. malariae y el p. vivax, por lo general no amenazan la vida, excepto en personas de muy corta edad, en ancianos y en personas con enfermedades recurrentes o con inmunodeficiencia (Benenson, 1997:350). Los parásitos son transmitidos por la picadura del mosquito hembra anofeles, que se alimenta de sangre humana, picando entre el atardecer y el amanecer. Una vez infectada, una persona puede desarrollar o no la enfermedad, siendo a su vez el cuadro clínico variable e inespecífico, lo que hace que el paludismo no sea siempre fácil de diagnosticar únicamente por los signos y los síntomas. Aunque ya existen métodos más sofisticados de diagnóstico, el método más difundido sigue siendo el frotis de sangre (o gota gruesa), en el que un técnico especializado visualiza en el microscopio los parásitos en una muestra de sangre de la persona infectada. El período de incubación (entre la infección y la aparición de los síntomas) es por lo general de dos a tres semanas, pero las especies ovale y vivax pueden sobrevivir en forma latente en el hígado humano y causar síntomas varios meses después de la infección e incluso un año después de que la persona deja la zona palúdica. El paludismo comienza con una vaga sensación de malestar similar a la gripe, posteriormente se desarrolla la fiebre acompañada por lo general de escalofríos y sudoración profusa, a lo que se agregan de manera inconstante fuertes dolores de cabeza, dolores en los miembros, náuseas y vómitos. La anemia producida por el falciparum, especialmente grave en personas con alimentación inadecuada, puede traer severas consecuencias para niños y mujeres embarazadas. Tratados a tiempo, la mayoría de los casos de paludismo pueden ser curados, siempre que los parásitos en cuestión no sean resistentes a los medicamentos antipalúdicos utilizados. En los casos de infección por el parásito falciparum, sin tratamiento, la enfermedad puede progresar rápidamente involucrando a diferentes órganos incluyendo el cerebro, en especial en niños, reduciendo significativamente las posibilidades de curación y elevando el coste del tratamiento. Incluso después de una aparente curación, los síntomas pueden reaparecer. En el caso de paludismo por el parásito__ falciparum, la __recurrencia (reaparición de los síntomas después de haber remitido) es habitual después de solamente unas semanas. Esto se debe a que el tratamiento no ha logrado eliminar todos los parásitos. Resulta alarmante constatar el hecho de que nuevas cepas resistentes del parásito están emergiendo mucho más rápido que los nuevos medicamentos. A mitad de los años 90, todas las regiones endémicas de paludismo en el mundo, a excepción de América Central, informaron de algunos grados de resistencia a la principal droga antimalárica, la cloroquina. Además, en algunas regiones se ha desarrollado la resistencia a otros tratamientos de primera línea, como la combinación sulfadoxine/pyrimethamina (Fansidar®), que ha desarrollado resistencia en el Sudeste asiático, Sudamérica y algunas regiones del África Subsahariana. En partes de Tailandia, más de la mitad de las cepas de plasmodium son resistentes a la más moderna mefloquina (Lariam®), e incluso la quinina, reservada para casos severos de paludismo, parece estar perdiendo su efectividad en estas regiones. La resistencia a las drogas antimaláricas ha emergido más lentamente en África, pero parece que actualmente la situación está cambiando y la resistencia a los quimioterápicos se extiende por el continente. Recientemente, una nueva droga antimalárica llamada artiseminina ha sido desarrollada usando un extracto de una hierba usada en China desde hace 2.000 años para tratar el paludismo. Este fármaco se está utilizando como tratamiento preferente en algunas regiones de Asia y Sudamérica en donde existe resistencia a otros medicamentos. No obstante, su comercialización masiva y el uso indiscriminado pueden invalidar este valioso recurso contra la enfermedad. La exposición natural al paludismo induce al parecer a una inmunidad parcial (menos frecuencia y menor gravedad de episodios palúdicos) en el ser humano, que se mantiene sólo mientras el individuo permanece en la región. Este hecho se debe particularmente a los ingeniosos mecanismos del parásito para soslayar la respuesta inmunológica del huésped. Pese a los importantes avances en la obtención de una vacuna que confiera protección efectiva contra el paludismo, se tendrán que esperar algunos años más hasta que ésta esté disponible. La vacuna sintética creada por el bioquímico colombiano Manuel Patarroyo, que en un comienzo produjo resultados alentadores en América Latina y Tanzania, demostró luego ser sólo parcialmente efectiva en ensayos sobre el terreno en diferentes partes del mundo, y se están utilizando métodos bioquímicos sofisticados para mejorar su efectividad (WHO, 1999:60). Mientras tanto, prosigue el desarrollo de diferentes tipos de vacunas que actúan en diferentes etapas del ciclo de vida del parásito o que limitan la reacción del organismo frente a la infección (reduciendo así la morbilidad y la mortalidad). También está en desarrollo una vacuna que no evita que el receptor humano se infecte, pero previene que la enfermedad se transmita a otra persona. No obstante, la disponibilidad de una vacuna efectiva no solucionará definitivamente el problema mundial del paludismo y sólo será uno de los componentes de la lucha contra esta enfermedad. Los esfuerzos para controlar el paludismo en los últimos cincuenta años han conseguido bajar la mortalidad y la morbilidad en algunas regiones. Entre 1955 y 1969 la oms[Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados,ver ACNUR, Departamento para la Ayuda Humanitaria de la Comunidad Europea, ver ECHO, Comercio justo, Comida o dinero por trabajo,Proyectos/Programas de, ECHO (Departamento para la Ayuda Humanitaria de la Comunidad Europea), INSTRAW (Instituto Internacionalde Investigaciones y Capacitaciónde las Naciones Unidas parala Promoción de la Mujer), Medios de comunicación, OMC (Organización Mundial de Comercio), OMS (Organización Mundialde la Salud), Comité de Ayuda al Desarrollo,ver CAD, Educación sanitaria y promociónde la salud, Emergencia compleja, Economía moral , ACNUR (Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados), CAD (Comité de Ayuda al Desarrollo)] lideró una campaña mundial para intentar erradicar el paludismo del planeta usando insecticidas y cloroquina (el África Subsahariana no estaba incluida en esa campaña por considerarse inviable la erradicación del paludismo en esa región). Pese a que algunas partes del mundo han sido liberadas de la enfermedad, principalmente países industrializados y vastas regiones de Asia y América Latina, el intento ha fallado y el paludismo sigue siendo una importante amenaza en más de 100 países. La imposibilidad de mantener los avances en la erradicación debido a la actitud de complacencia de instituciones nacionales e internacionales, la disminución en la financiación y la carencia de una buena infraestructura sanitaria, junto con la resistencia a los antimaláricos y a los insecticidas, causada en parte por el uso masivo de la cloroquina y el DDT y otros insecticidas durante las campañas, han ayudado al recrudecimiento del problema mundial del paludismo. En noviembre de 1998, la oms[Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados,ver ACNUR, Departamento para la Ayuda Humanitaria de la Comunidad Europea, ver ECHO, Comercio justo, Comida o dinero por trabajo,Proyectos/Programas de, ECHO (Departamento para la Ayuda Humanitaria de la Comunidad Europea), INSTRAW (Instituto Internacionalde Investigaciones y Capacitaciónde las Naciones Unidas parala Promoción de la Mujer), Medios de comunicación, OMC (Organización Mundial de Comercio), OMS (Organización Mundialde la Salud), Comité de Ayuda al Desarrollo,ver CAD, Educación sanitaria y promociónde la salud, Emergencia compleja, Economía moral , ACNUR (Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados), CAD (Comité de Ayuda al Desarrollo)] junto con unicef, el pnud y el banco mundial, lanzaron el programa “Hacer retroceder al paludismo” (Roll back malaria). Esta campaña, continuación de la Estrategia mundial de lucha contra el paludismo iniciada en 1992, se está llevado a cabo junto con organizaciones internacionales, gobiernos, instituciones universitarias, el sector privado y ong[ONG, Redes de, ONG (Organización NoGubernamental)]. Este programa no pretende erradicar el paludismo, sino lograr una reducción sostenible de la mortalidad y la morbilidad producida por ella. La iniciativa tiene como meta reducir la mortalidad global causada por el paludismo a la mitad de la actual para el año 2010. A través de la adquisición de una visión conjunta de las necesidades y de las oportunidades específicas de cada país, así como del conjunto de ellos, preveía el diseño de respuestas sostenibles frente a la enfermedad. Algunos de los elementos comunes de esta estrategia son: la detección temprana, el control y la prevención de epidemias; el diagnóstico temprano y tratamiento efectivo y precoz de los casos de paludismo; el uso de métodos de prevención (en especial los mosquiteros de cama impregnados y el control de vectores); la acción coordinada de todos los participantes y el desarrollo de nuevos medicamentos y vacunas. Un especial énfasis se ha puesto en asegurar que las acciones se lleven a cabo en el contexto de los programas nacionales de salud y que sean integrados en las demás actividades sanitarias en la comunidad. Estas acciones, al mismo tiempo, deberán reforzar las estructuras sanitarias públicas y ser coordinadas con las actividades de los programas de desarrollo pertinentes en los sectores no sanitarios. J. R. Bibliografía
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