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MicronutrientesJonatan RapaportSustancias que las células del cuerpo necesitan sólo en cantidades minúsculas (unos miligramos o menos), como son los minerales (hierro, zinc, yodo, etc.), las vitaminas, y los ácidos grasos esenciales. El organismo los necesita para producir enzimas (moléculas esenciales en el metabolismo corporal), hormonas y otras sustancias, las cuales son necesarias para regular los procesos biológicos que están en la base del crecimiento, la actividad y el desarrollo, así como para el funcionamiento de los sistemas inmunológico y reproductivo. De este modo, aunque convencionalmente la nutrición se ha medido en base al consumo de proteínas y, sobre todo, de calorías, actualmente se le presta también gran importancia a los micronutrientes, pues una ingesta insuficiente de algunos de ellos puede dar lugar a diferentes enfermedades. Aunque los micronutrientes se necesitan a cualquier edad, los efectos de una ingesta inadecuada son especialmente graves durante las épocas de crecimiento intenso, embarazo, lactancia y primera infancia. Por otro lado, de cara a la planificación de la ayuda alimentaria es importante tener en cuenta que, si bien un cuerpo sano puede tolerar un deficiente consumo de micronutrientes durante un cierto tiempo, pasado aproximadamente el primer mes se hace necesario que la ración que se proporcione satisfaga también los requerimientos mínimos de los micronutrientes esenciales. En este sentido, diferentes comités de expertos de la fao y la oms[Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados,ver ACNUR, Departamento para la Ayuda Humanitaria de la Comunidad Europea, ver ECHO, Comercio justo, Comida o dinero por trabajo,Proyectos/Programas de, ECHO (Departamento para la Ayuda Humanitaria de la Comunidad Europea), INSTRAW (Instituto Internacionalde Investigaciones y Capacitaciónde las Naciones Unidas parala Promoción de la Mujer), Medios de comunicación, OMC (Organización Mundial de Comercio), OMS (Organización Mundialde la Salud), Comité de Ayuda al Desarrollo,ver CAD, Educación sanitaria y promociónde la salud, Emergencia compleja, Economía moral , ACNUR (Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados), CAD (Comité de Ayuda al Desarrollo)] han ido fijando criterios sobre cuáles son las necesidades mínimas de los principales micronutrientes. Igualmente, el proyecto esfera (1998), en base a datos de la OMS y del PMA/ACNUR, también ha determinado las necesidades medias diarias de diversos micronutrientes, para ser utilizadas a efectos de planificación durante la primera fase de las emergencias: vitamina A (1666 UI); tiamina o vitamina B1 (0’9 mg); riboflavina o vitamina B2 (1’4 mg); niacina (12 mg); vitamina C (28 mg); vitamina D (3,2-3,8 µg de calciferol); hierro (22 mg); y yodo (150 µg). Por lo general, su ingesta suele ser satisfactoria cuando la dieta es variada, incluye alimentos frescos, aporta las calorías y proteínas necesarias y al menos un 50% de las calorías provienen de los carbohidratos (Glasauer y Leitzmann, 1988:6-7). Por tanto, la mejor solución ante posibles carencias consiste en proporcionar una dieta más variada en la que se incluyan alimentos frescos. Dado que esto puede resultar complicado en situaciones de emergencia, como alternativa se puede recurrir a enriquecer la harina, el aceite u otros alimentos. Cuando las necesidades de calorías y proteínas están ya satisfechas, esta práctica es una de las formas más eficientes de lucha contra la malnutrición, al tiempo que resultan preferibles a los complementos nutricionales terapéuticos. Así, la sal se puede enriquecer con yodo, el aceite vegetal y la leche en polvo con vitamina A y a veces D, la harina de maíz y trigo con vitamina B y hierro, etc. Desde 1998, el pma (Programa Mundial de Alimentos) enriquece todos esos productos con sus respectivos micronutrientes para sus envíos de ayuda alimentaria. Un límite para poder extender esta práctica consiste en la habitual falta de molinos a escala local para todos esos productos, por ejemplo en los campos de refugiados, pues hay que tener en cuenta que los cereales y las legumbres sólo se pueden enriquecer cuando se han convertido en harina. Como decíamos, la ausencia de determinados micronutrientes puede dar lugar a diferentes enfermedades. Los tres que suelen ser más deficientes en los países pobres son el hierro, el yodo y la vitamina A, pero merecen atención también las vitaminas de la familia de la vitamina B como la tiamina, la riboflavina y la niacina, además de la vitamina C y el ácido fólico (Latham, 1997:242). A continuación veremos las principales carencias y las patologías que pueden generar. 1) Carencia de hierro (anemia) La carencia o pérdida de hierro es la principal causa de la anemia nutricional, probablemente el problema nutricional más habitual en el mundo, que por su importancia abordamos en una entrada independiente. La anemia afecta sobre todo a los niños y mujeres en edad reproductiva. Reduce la resistencia ante las enfermedades, la vitalidad física y la capacidad de aprendizaje, al tiempo que incrementa sensiblemente el riesgo de mortalidad de las mujeres como consecuencia del parto. 2) Carencia de yodo (bocio y cretinismo) La deficiencia de yodo en la dieta puede generar diversas patologías, entre las que destacan el bocio endémico y el cretinismo. El yodo es un componente esencial para la síntesis de las hormonas tiroideas, que tienen un importante papel en la regulación del metabolismo, en el sustento de un crecimiento normal y en el desarrollo intelectual. La síntesis de estas hormonas se hace en la glándula tiroides, ubicada en la parte inferior del cuello e invisible en condiciones normales. La manifestación perceptible más común de la carencia de yodo en la dieta es el bocio endémico, una inflamación del cuello debido al aumento sustancial del tamaño de la glándula tiroides en su esfuerzo para incrementar la producción de la hormona. Una causa menos importante de bocio es el consumo de alimentos considerados como bociogénicos: la colza, la col, las semillas de mostaza y especialmente la mandioca, que constituye el alimento básico en diferentes regiones de África. Por otra parte, el cretinismo, que en su forma aguda incluye retraso mental, sordomudez, baja estatura y otros defectos, se debe a un régimen alimentario carente de yodo por parte de la madre embarazada. Se estima que cada año nacen en el mundo 60.000 niños con cretinismo (UNICEF, 1998a:54) y que el número total de niños que padecen de esta patología asciende a 11 millones (UNICEF, 1998b). El bocio endémico y el cretinismo son la parte evidente de las enfermedades por carencia de yodo (ECY). Estas anormalidades pueden ser diagnosticadas con relativa facilidad por los profesionales de la salud sin el uso de exámenes de laboratorio u otros exámenes médicos. No obstante, algunos de los daños causados por la deficiencia de yodo no son fáciles de apreciar a simple vista. Entre ellos figuran un agrandamiento menos visible de la glándula tiroides, diferentes grados de retraso mental, deficiencias en el crecimiento en los niños, y una mayor incidencia de abortos y de nacimientos de fetos muertos. En áreas de alta prevalencia de ECY, muchos niños son incapaces de desarrollar plenamente su potencial intelectual a causa de un rendimiento escolar deficiente y de un coeficiente intelectual más bajo en comparación a grupos similares sin deficiencias de yodo, con el consiguiente perjuicio para ellos y para el desarrollo del país (Latham, 1997:162). Aproximadamente una cuarta parte de la población mundial consume cantidades inadecuadas de yodo (Latham, 1997:157). A diferencia de nutrientes como el hierro, el calcio o las vitaminas, el yodo no se encuentra de manera natural en alimentos específicos, sino que está presente en el suelo y es ingerido a través de los alimentos que crecen en él. El alimento producido en regiones con deficiencia de yodo nunca puede proveer suficiente yodo a la población y al ganado que lo consumen. La deficiencia de yodo se debe a una desigual distribución del yodo en la corteza terrestre. Las aguas del océano contienen cantidades adecuadas de yodo, y por lo tanto las personas que viven cerca del mar y aquellos que comen pescado de mar y productos marinos tienden a tener suficiente yodo, si bien estos productos no son accesibles para todos y el mero hecho de vivir en regiones costeras no garantiza niveles suficientes de dicho micronutriente. Los suelos de las cordilleras montañosas de los Himalayas, los Alpes y los Andes, y las áreas que se inundan con frecuencia son proclives a presentar deficiencias en yodo. El problema se ve además agravado por la acelerada deforestación y la erosión (Venkatesh Manner y Dunn, 1995). Otras muchas partes del mundo tienen también suelos con escaso yodo, como vastas regiones del África central. De las tres enfermedades más importantes por deficiencia de micronutrientes (yodo, hierro y vitamina A), las ECY son las más fáciles de controlar. El yodo es un nutriente vital que se requiere en cantidades pequeñas. Una persona adulta no necesita más de 100 a 200 microgramos de yodo por día, lo que equivale a menos de una cuchara de yodo por persona cada 50 años (Latham, 1997:409). Durante muchas décadas, la principal medida para controlar las ECY ha sido a través de la yodación (o fortificación) de la sal, un método simple, relativamente barato (se estima su coste en 0,05 dólares por persona por año) y que no cambia ni la apariencia ni el gusto de la sal. Estos programas impulsados y apoyados por agencias como la fao, unicef, la oms[Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados,ver ACNUR, Departamento para la Ayuda Humanitaria de la Comunidad Europea, ver ECHO, Comercio justo, Comida o dinero por trabajo,Proyectos/Programas de, ECHO (Departamento para la Ayuda Humanitaria de la Comunidad Europea), INSTRAW (Instituto Internacionalde Investigaciones y Capacitaciónde las Naciones Unidas parala Promoción de la Mujer), Medios de comunicación, OMC (Organización Mundial de Comercio), OMS (Organización Mundialde la Salud), Comité de Ayuda al Desarrollo,ver CAD, Educación sanitaria y promociónde la salud, Emergencia compleja, Economía moral , ACNUR (Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados), CAD (Comité de Ayuda al Desarrollo)], el banco mundial y agencias de cooperación bilateral, en especial la del gobierno de Canadá, resultaron ser una medida extremadamente efectiva en muchos países. Por una variedad de razones, no todas aún dilucidadas o publicadas, la yodación de la sal en muchos países en vías de desarrollo, aun cuando ha sido legislada, no ha sido exitosa. El problema no se encuentra en una tecnología inadecuada, sino en parte en la falta de una voluntad política para llevarla a la práctica. 3) Carencia de vitamina A (ceguera y debilitamiento de defensas) La carencia de vitamina A, a veces también denominada avitaminosis o hipovitaminosis A, es actualmente la principal causa evitable de ceguera en los niños (West, 1995:26). La carencia de este micronutriente que afecta principalmente a niños en edad preescolar, además de provocar lesiones oculares a veces irreversibles, está asociada con el aumento de la incidencia, la severidad y la duración de las infecciones, sobre todo de sarampión, enfermedades diarreicas e infecciones respiratorias, y por lo tanto contribuye significativamente a la enfermedad de los niños, su malnutrición y mortalidad. La vitamina A (también llamada retinol) es indispensable para la visión normal, el crecimiento y el desarrollo, el mantenimiento de la integridad de los epitelios (capas celulares que constituyen el revestimiento de las superficies externas e internas del cuerpo), la inmunidad y la reproducción. La carencia de vitamina A (CVA) ocurre cuando las reservas orgánicas del micronutriente descienden por debajo del nivel que permite conservar el correcto funcionamiento fisiológico, en general como consecuencia de una ingesta insuficiente de alimentos que contienen esta vitamina. La integridad de las barreras epiteliales (parte de la inmunidad natural, las barreras físicas frente a los microorganismos como la piel y las mucosas) y la respuesta inmunológica son lo primero que se ve afectado, continuando con la afección de la visión. Como consecuencia, al debilitarse las defensas del organismo, aumentan la frecuencia y la severidad de las infecciones y existe un mayor riesgo de muerte, especialmente en los niños. Asimismo, la anemia y la sequedad de la piel (hiperqueratosis) son otras manifestaciones extraoculares de la carencia de vitamina A. Por otra parte, estudios recientes han resaltado el mayor riesgo de mortalidad derivada del embarazo y del parto con que se enfrentan las mujeres embarazadas con carencia de vitamina A y la asociación de la carencia de vitamina A con un mayor riesgo de transmisión del VIH de madre a hijo (WHO, 1999). La lesión ocular ocasionada por la carencia de vitamina A denominada xeroftalmia se caracteriza por la sequedad progresiva, opacidad y debilitamiento de la córnea. La primera manifestación de la lesión ocular es la aparición de ceguera nocturna (hemeralopía), que se hace evidente en los niños cuando éstos dejan de jugar o empiezan a tropezar con los objetos en el hogar al atardecer. Las lesiones oculares en la conjuntiva y la córnea se hacen patentes a simple vista cuando aparecen las manchas de Bitot (de color nácar y de aspecto espumoso sobre la conjuntiva). En esta etapa, la afección de los ojos aún es reversible, pero sin tratamiento progresa hasta la desintegración de la córnea y la consiguiente ceguera definitiva. A diferencia de la falta de yodo, la carencia de vitamina A está más relacionada con la naturaleza de los alimentos disponibles y los hábitos alimentarios, y menos con las condiciones geoquímicas. Por tanto, suele afectar a determinados grupos dentro de los países afectados, no a toda la población en función de determinadas áreas geográficas y otras condiciones generales (como ocurre con el yodo). De manera similar a la carencia de hierro, la CVA tiene en sus orígenes factores socioeconómicos y, de hecho, la asociación de estas dos carencias puede coexistir en una misma comunidad (ACC/SCN, 2000:30). Según la OMS (WHO, 1999), aproximadamente 3 millones de niños menores de cinco años en todo el mundo presentan signos clínicos de xeroftalmia. No obstante, se estima que un número casi 50 veces mayor muestra signos subclínicos de xeroftalmia. En este sentido, sea cual sea el grado de la lesión ocular, todos ellos tienen mayor riesgo de morir de infecciones severas asociadas con la carencia de micronutrientes. La mayor prevalencia (esto es, la proporción de población que está afectada) de CVA se encuentra en África, mientras que, en numeros absolutos, la mayoría de los afectados por las formas clínicas y subclínicas de la xeroftalmia se encuentran en el Sudeste de Asia. Entre las mujeres embarazadas, la prevalencia de CVA es desconocida, pero en algunos países del Sudeste asiático se ha registrado una prevalencia de ceguera nocturna de entre el 10 y el 20%. Entre los niños, cada año unos 250.000 pierden la vista de forma irreversible a causa de los daños oculares y otros 250.000 quedan con defectos permanentes de la visión debido a lesiones en la córnea producidos por la carencia de vitamina A. Hasta el 75% de los niños mueren varios meses después de quedar ciegos, dependiendo de su estado nutricional, de las prestaciones y la asistencia disponible para ellos y de las enfermedades infecciosas asociadas (West, 1995:26). Los que sobreviven están probablemente condenados a una vida de ceguera incapacitante, indigencia económica y marginación social, ya que los niños pobres que se quedan ciegos en los países en vías de desarrollo rara vez tienen la posibilidad de ser rehabilitados en una escuela especializada. Existen diferentes estrategias para prevenir la carencia de vitamina A. Las tres principales son: la administración de suplementos de vitamina A (normalmente en forma de cápsula); la fortificación de los alimentos y la mejora de la dieta facilitando el acceso a los alimentos que contienen este micronutriente (UNICEF, 1998a:7). Cada estrategia tiene sus propias ventajas e inconvenientes, pero pueden alcanzar una gran eficacia cuando se aplican de forma combinada. La administración periódica de dosis masivas de vitamina A se ha revelado como una muy buena estrategia a corto plazo para prevenir los daños oculares y reducir la vulnerabilidad frente a las enfermedades infecciosas. Se suelen administrar a cada niño una cápsula de vitamina A dos o tres veces al año a partir de los seis meses de vida (hasta entonces sus necesidades están cubiertas en teoría por la leche materna). Muchas veces la administración de las cápsulas se realiza como complemento de los programas de vacunación. Con un coste de 2 centavos de dólar por cápsula y aproximadamente 25 centavos de dólar por cápsula repartida (UNICEF, 1998a:19), pocas otras intervenciones en materia de salud o nutrición infantil son tan rentables en la reducción de la mortalidad y las discapacidades para la vida como los suplementos de vitamina A. El número de países que implementan programas de fortificación de alimentos con vitamina A está en aumento. La fortificación del maíz con vitamina A, por ejemplo, ha resultado exitosa en Zimbabwe, mientras que en Zambia se está llevando a cabo el primer proyecto de fortificación de azúcar del África Subsahariana (ACC/SCN, 2000:30). Se trata de una estrategia a largo plazo que está en sus inicios y aún requerirá importantes inversiones. Por su parte, otras estrategias como el incremento de la ingesta de vitamina A a través de la mejora del acceso económico a alimentos que la contienen, de la producción de alimentos animales y vegetales con un mayor contenido de la vitamina, y del fomento de los cambios alimentarios a favor de un mayor consumo de estos productos, implican procesos aún más lentos y más difíciles de implementar. En situaciones de emergencia, es probable que las carencias de micronutrientes, en especial de yodo, de hierro y de vitamina A, se manifiesten de manera pronunciada entre las poblaciones desplazadas cuyo acceso a los alimentos se ha visto restringido (ACC/SCN, 2000:30). Se han registrado epidemias de xeroftalmia en algunos grupos de refugiados[Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados,ver ACNUR, Refugiado: definición y protección, Refugiados, Campo de, Refugiados: impacto medioambiental, Refugiados medioambientales, Refugiados: problemática y asistencia, Reintegración de refugiadosy desplazados, ACNUR (Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados), Salud de los refugiados], en especial en Sudán en los años 1984-85, cuando algunos ya severamente malnutridos fueron alimentados con dietas carentes de vitamina A. Dado que los requerimientos de vitamina A crecen a medida que aumenta la ingesta de calorías, proporcionar alimentos carentes de ella a poblaciones que presentan una carencia de partida puede agravar ésta, causando xeroftalmia e incluso ceguera (ACC/SCN, 1991:3). En los campos de refugiados o de desplazados, además de prestar especial atención a que las raciones alimentarias contengan cantidades adecuadas de vitamina A (sea suministrando alimentos que contienen vitamina A o alimentos fortificados), deben ponerse en marcha programas de administración de dosis profilácticas de vitamina A (en general acompañando los programas de vacunación) y realizar estudios periódicos de detección de signos tempranos de CVA (ver refugiados, campos de). 4) Carencia de niacina (pelagra) Una severa deficiencia del micronutriente niacina (también llamado ácido nicotínico, nicotinamida o vitamina PP), biodisponible en la dieta, puede dar lugar a una enfermedad denominada pelagra. Así como el beri-beri, del que luego hablaremos, está históricamente relacionado con la dieta oriental a base de arroz, la pelagra se relaciona con Occidente y con la dieta basada en el maíz (Latham, 1997:116). La pelagra, prevalente en el pasado en el sudeste de los Estados Unidos, en Italia y en España, puede encontrarse ahora en comunidades consumidoras de maíz o de sorgo en el sur y el norte de África y en la India. La niacina, que se encuentra en el maíz, no se asimila por el organismo a menos que el maíz haya sido previamente tratado con sustancias alcalinas (la mezcla de la harina de maíz con cal es un método tradicional en México y en otros países centroamericanos que protege estas poblaciones de la pelagra). Además, las proteínas del maíz son deficientes en triptófano, un aminoácido a partir del cual el organismo puede sintetizar niacina. Asimismo, el desequilibrio entre los aminoácidos también puede desempeñar un papel importante, ya que la pelagra es frecuente en la India en comunidades que comen un tipo de mijo con un elevado nivel del aminoácido leucina (Latham, 1997:116). Por otra parte, la falta de niacina biodisponible (digerible y asimilable por el organismo) en las raciones alimentarias hace que las poblaciones dependientes de la ayuda alimentaria sean especialmente vulnerables a esta enfermedad. En este sentido, en 1990, se declaró una importante epidemia de pelagra entre los refugiados mozambiqueños en Malawi, que acabó siendo controlada con la provisión de alimentos con alto contenido de niacina, como legumbres, cacahuetes y cereales, así como de suplementos vitamínicos (CDC, 1992). La pelagra se manifiesta por una dermatitis (afección de la piel) en las áreas del cuerpo expuestas al sol, como la cara, el cuello, los brazos y las piernas. En casos severos puede evolucionar y causar síntomas gastrointestinales, principalmente diarrea, así como alteraciones mentales. Sin tratamiento, en algunos casos puede llegar a causar la muerte. Sin embargo, la mejoría y la desaparición de los síntomas se produce en pocos días si se aplica un tratamiento adecuado, basado en suplementos médicos de niacina y vitaminas del complejo B, complementados con una dieta rica en niacina. 5) Carencia de tiamina (beri-beri) La deficiencia del micronutriente tiamina (vitamina B1) en la alimentación es la principal causa de la enfermedad denominada beri-beri, caracterizada por una debilidad general y una rigidez dolorosa de los miembros, que se puede acompañar de edema y problemas cardíacos. El beri-beri históricamente ha afectado sobre todo a poblaciones cuya dieta se basa en el arroz, como las comunidades rurales pobres de Asia. La expansión de la industria del molido de arroz constituyó un importante factor en la alta prevalencia del beri-beri entre ellas, por cuanto el proceso de refinado descarta la cáscara del arroz, en el que se encuentran las vitaminas y minerales, entre ellos la tiamina. Sin embargo, en la actualidad la enfermedad está erradicada de las regiones donde era endémica y los casos clásicos de beri-beri sólo se presentan ya de forma esporádica. Por lo tanto, no es habitual encontrar casos de deficiencia de tiamina en forma pura, sino conjuntamente con carencias de otros nutrientes (Latham, 1997:117). En cuanto a la presencia de casos de beri-beri entre poblaciones dependientes de la ayuda alimentaria internacional, se han detectado casos de esta enfermedad entre refugiados camboyanos en Tailandia en 1980 y en campos de refugiados en Guinea en 1990. El alimento suministrado a estas poblaciones probablemente cumplía con los requerimientos energéticos, pero no contenía cantidades suficientes de todos los nutrientes esenciales (ACC/SCN, 1991:5). J. R. Bibliografía
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