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VacunaciónJoana AbrisketaEstrategia preventiva de bajo coste y alta eficacia basada en el uso de vacunas contra un número limitado de importantes enfermedades infecciosas de la infancia, que sirve además para erradicar en ocasiones algunas de tales enfermedades. El sufrimiento causado por las enfermedades infecciosas que acompañan a la humanidad desde sus albores, puede ser reducido a niveles mínimos de morbilidad y mortalidad (ver indicadores de salud) ahora y en las generaciones futuras. Esto tendría importantes beneficios no sólo para la salud de los individuos sino también para el desarrollo sostenido de las sociedades en general. En la segunda mitad del siglo XX, la esperanza de vida __media en el mundo ha aumentado en un 40 %. En 1955 era de 48 años y cuarenta años después, en 1995, de 65. Las proyecciones para el 2020 muestran una esperanza de vida media de 73 años. La __mortalidad infantil ha descendido a menos de 50 por 1000 nacidos vivos y la mortalidad de niños menores de 5 años se ha ubicado por debajo del 70 por 1000 nacidos vivos (OMS, 1998:2). Tales progresos han sido posibles en parte gracias a la puesta en marcha de un buen número de medidas de salud pública, especialmente en materia de prevención. Entre ellas, el desarrollo de vacunas y la implementación progresiva de programas de inmunización infantil, han resultado a nivel mundial instrumentos esenciales para la prevención de enfermedades infecciosas, y además han servido en algunos casos para su erradicación total. La erradicación de la viruela ha constituido uno de los logros más importante en la lucha contra las enfermedades infecciosas. El último caso de esta enfermedad, que a finales de los años 60 aún afectaba a unos 15 millones de personas, de las cuales dos millones perdían la vida y muchas otras quedaban con serias secuelas, se registró en Somalia en 1978. La oms[Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados,ver ACNUR, Departamento para la Ayuda Humanitaria de la Comunidad Europea, ver ECHO, Comercio justo, Comida o dinero por trabajo,Proyectos/Programas de, ECHO (Departamento para la Ayuda Humanitaria de la Comunidad Europea), INSTRAW (Instituto Internacionalde Investigaciones y Capacitaciónde las Naciones Unidas parala Promoción de la Mujer), Medios de comunicación, OMC (Organización Mundial de Comercio), OMS (Organización Mundialde la Salud), Comité de Ayuda al Desarrollo,ver CAD, Educación sanitaria y promociónde la salud, Emergencia compleja, Economía moral , ACNUR (Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados), CAD (Comité de Ayuda al Desarrollo)], impulsora y responsable de las campañas masivas de vacunación, que se iniciaron en 1958 y que se relanzaron con mayor ímpetu en 1967, ha obtenido un importante prestigio público gracias a este logro. Actualmente, se están realizando importantes esfuerzos por erradicar la poliomielitis. Esta enfermedad ya fue eliminada del continente americano en 1997, pero aún conserva focos en algunas regiones del sur de Asia y Africa subsahariana. Además de la reducción del sufrimiento humano, la erradicación de la polio ahorrará al mundo 1.500 millones de dólares norteamericanos en costes de vacunación, logística y personal (Panos, 1999).Programa Ampliado de Inmunizaciones __(PAI), lanzado por unicef en colaboración con la OMS en 1974, es un programa de acción basado en un calendario de vacunas que protegen a los niños contra el __sarampión la tuberculosis, el tétanos, la difteria, la tos ferina y la poliomielitis. Estas seis enfermedades susceptibles de prevención han sido responsables en el pasado de numerosas muertes infantiles en el mundo en desarrollo. En estos países, sin la protección de estas vacunas, un promedio de 3 de cada 10 niños moriría de sarampión, uno de tétanos y uno de tos ferina, al tiempo que uno de cada 30 sufriría de discapacidad a causa del polio (OMS, 1997:3). El esfuerzo internacional, coordinado por la OMS, que incluye la implementación de redes de laboratorios para la detección y vigilancia de las enfermedades; la puesta en marcha de sistemas globales de abastecimiento y control de calidad de las vacunas; la formación continua de millones de agentes de salud y la movilización de millones de voluntarios; además del establecimiento de una cadena de frío que garantice la seguridad de almacenamiento y transporte de vacunas, ha logrado aumentar la cobertura de la vacunación contra estas seis enfermedades, de un 5% en 1974 a más del 80% en la actualidad. Esto significa que 8 de cada 10 niños del planeta están protegidos contra seis enfermedades infantiles, evitando así 3 millones de muertes prematuras cada año (OMS, 1997:3). Los programas de vacunación infantil han posibilitado los contactos sistemáticos entre la población y los servicios de salud facilitando el desarrollo de otras intervenciones de atención primaria como la educación sanitaria para las madres, la distribución de vitaminas y de suplementos minerales. Además de los programas de inmunización de niños, el PAI incluye también un programa de inmunización de mujeres en edad fértil contra el tétanos. La importancia de esta vacuna es la de prevenir el tétanos neonatal, enfermedad altamente mortífera que afecta a los recién nacidos y que constituye un verdadero problema de salud pública en algunos PVD por la baja cobertura de vacunación entre las madres (ver tabla). En cuanto a la relación costo-eficacia, el PAI es reconocido como una de las intervenciones que más beneficios generan en relación al costo de su implementación, y esto es válido para la mayoría de las condiciones y poblaciones en donde se ha llevado a cabo. El calendario de vacunación debe ser respetado y, en lo posible, las primeras dosis dadas tan temprano como se indica. Si esto no se ha cumplido, los niños deben ser inmunizados aún después de la edad recomendada. En este sentido, los calendarios de inmunización para niños y para mujeres en edad de procrear en los países en desarrollo, pueden encontrarse en los manuales de formación de la OMS o del UNICEF, regularmente actualizados y modificados según las condiciones particulares de cada país. El__ PAI plus__ incorpora al calendario otras dos vacunas más: contra la hepatitis B y contra la fiebre amarilla, y dos suplementos nutricionales, de vitamina A y de yodo. Las vacunas son recomendadas en regiones la incidencia de fiebre amarilla y/o hepatitis B son especialmente altas, mientras que los suplementos nutricionales de micronutrientes se añaden al calendario de vacunación en regiones donde la carencia de éstos está muy extendida. El impacto de la incorporación de estas dos vacunas y dos micronutrientes en la mejora de la salud es considerable, sobre todo entre las unidades familiares más empobrecidas, y a un coste sólo un 15% mayor al del PAI (World Bank, 1993:73). Sin embargo, las vacunas contra la Hepatitis B y la fiebre amarilla aún no están disponibles en muchos países que las necesitan. Las naciones más pobres en donde la fiebre amarilla sigue registrando una alta incidencia (principalmente 33 países del Africa subsahariana) siguen teniendo dificultades para implementar programas regulares de vacunación, fundamentalmente por la falta de fondos que muchas veces sólo llegan de los donantes cuando ya se han desatado graves epidemias importantes (OMS, 1997:80). A su vez, los suplementos de vitamina A y de yodo tampoco están ampliamente disponibles en los lugares donde hacen falta por causas similares.
En general, el PAI ha sido exitoso porque es un procedimiento técnico estandarizado que puede ser aplicado sin mayores variaciones sociológicas, medioambientales o de comportamiento. En contraste, el control de las enfermedades diarreicas, por ejemplo, requiere mejoras en las infraestructuras de agua y saneamiento, prácticas de rehidratación oral en las casas y mejora de las infraestructuras de servicios sanitarios (Eade y Williams, 1995:722). Las vacunas confieren inmunidad duradera y son lo suficientemente baratas y seguras para su aplicación masiva, pero existen sólo para un limitado número entre muchas enfermedades transmisibles. En la actualidad, están en investigación vacunas contra más de 60 enfermedades distintas, entre ellas, vacunas contra las enfermedades infecciosas que más muertes producen como las causantes de la diarrea infantil, las infecciones respiratorias agudas y el paludismo. No obstante las iniciativas en la investigación de nuevas vacunas responden más a incentivos económicos que a necesidades de salud pública y la mayor parte de la labor de desarrollo de vacunas se realiza en el sector privado de países industrializados, donde se encuentra el mercado de vacunas más lucrativo. El resultado de ello es que la mayoría de las vacunas responden a las enfermedades que afectan a los niños de los países industrializados. Las mismas enfermedades existen también en los países en desarrollo, y allí pueden adoptar formas más graves cuando afectan a niños que al mismo tiempo padecen desnutrición y otros trastornos, pero éstos, por lo general, no tienen acceso a tales vacunas. Existen, además, fuertes críticas contra el PAI, por ejemplo, las citadas por Price (Price, 1994:147) que argumentan que es un programa selectivo (se concentra en enfermedades específicas) y éticamente incorrecto porque impone una determinada tecnología, y que la inmunización es una medida paliativa que no logra tratar los problemas de fondo. Algunos incluso argumentan que, pese a la reducción en la mortalidad infantil que sigue a la inmunización, la ganancia neta en supervivencia infantil es pequeña: En lugar de morir de las enfermedades del PAI, los niños mueren de paludismo, enfermedades diarreicas e infecciones respiratorias agudas. La tendencia de concentrarse en un número específico de causas de muerte infantil ha desviado la atención y los recursos de otros aspectos importantes de la salud materno-infantil. Las críticas argumentan además que la imposición de este tipo de técnicas de ‘alta tecnología’ sólo agrava el existente síndrome de dependencia, respecto a los fondos, vacunas y equipos que llegan de los países desarrollados, requiriendo poca participación activa de las comunidades que por lo general no son consultadas sobre sus deseos. La__ cadena de frío__ es el “proceso continuo para la conservación y distribución de las vacunas a una temperatura determinada, de su producción hasta su aplicación, garantizando su efectividad” (MSF, 1989:10). La importancia de este punto radica en que las vacunas son muy sensibles a altas temperaturas y pueden perder su efectividad al ser expuestas a temperaturas inadecuadas. Las vacunas que han perdido su efectividad no pueden proteger contra las enfermedades y por lo tanto tienen que desecharse. La luz solar, el alcohol, el jabón y los detergentes, también dañan las vacunas. En este sentido, las vacunas BCG, polio y sarampión, son las más sensibles al calor y a la luz solar pero pueden ser congeladas, mientras que la DPT (triple: difteria; tétanos; pertussis), la TT (tétanos) y la DT (difteria) no pueden ser congeladas (MSF, 1989:10). El mantenimiento de la cadena de frío depende principalmente de un personal bien formado y del equipo utilizado para mantener las temperaturas correctas. El personal sanitario __debe ser capaz de evaluar las necesidades de equipo, transporte y auxiliares; conservar las vacunas; distribuirlas y administrarlas. Además, debe controlar el proceso de vacunación, administrar el stock de vacunas, verificar la fecha de caducidad y la temperatura de almacenamiento, así como, llevar el registro de los vacunados. Para la vacunación se requieren materiales y equipos adecuados. La cadena de frío tiene varios niveles, por lo que hace falta contar con material específico para cada uno de ellos. Se requieren neveras, congeladores y cajas isotérmicas portátiles en cantidad suficiente para mantener la temperatura correcta durante todo el tiempo. Además, se necesita disponer de material adecuado (jeringuillas y agujas estériles) para la administración de las vacunas. La vacunación se lleva a cabo a través de campañas, a través de programas integrados o en situaciones de emergencia (Eade y Williams, 1995 p:726). – Las campañas de vacunación, son programas de tipo vertical (programas específicos con objetivos predeterminados), que se llevan a cabo cuando el nivel de cobertura de vacunación (porcentaje de la población diana que ha sido vacunada) es bajo y donde se carece de infraestructura sanitarias adecuadas para la aplicación sistemática de vacunas, en especial en zonas rurales. En estos casos, una vacunación masiva de una sola vez puede ser la estrategia más adecuada. Estos programas son útiles para iniciar programas de inmunización y deben ser incorporados dentro de programas continuos para mantener los niveles de inmunidad en la población joven. Las campañas a veces pueden tener efectos negativos cuando desvían la atención de los trabajadores de salud locales (por lo general, escasos) de sus tareas habituales, e incluso causar malestar entre los mismos cuando el personal que viene de fuera para las campañas recibe pagas mucho mayores. – __Los programas integrados son los servicios de vacunación que constituyen parte de las actividades ordinarias de la atención primaria de la salud (APS). Las vacunas son almacenadas en los hospitales provinciales o de distritos, y luego transportadas en cajas frías hasta los puestos de salud incluso los más remotos. Por lo general esto se realiza en un determinado día al mes ya conocido por la comunidad. – Cuando existe riesgo de una epidemia de una enfermedad contra la cual existe una vacuna efectiva, o si una epidemia ya se ha desencadenado, es probable que sea necesaria una inmunización masiva de emergencia para contener y controlar la epidemia. En esos casos se utilizan las vacunas que confieren inmunidad rápidamente y con una sola dosis (por ejemplo: sarampión, meningitis y fiebre amarilla). En los campos de refugiados y desplazados, el sarampión constituye una amenaza para los niños, por lo que deben llevarse a cabo campañas de inmunización de los mismos incluso cuando no se han registrado casos concretos. La vacunación contra las restantes enfermedades del PAI no es urgente, pero éstas deberán ser incluidas una vez finalizadas las intervenciones prioritarias (Eade y Williams, 1995: 726). Bibliografía
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