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Sistema de saludJoana AbrisketaConjunto de infraestructuras sanitarias que, siguiendo una determinada política, tiene como objetivo contribuir a mejorar la salud de la población. El sistema de salud, también llamado sistema sanitario, está constituido por diferentes instituciones, organismos y servicios que, a través de acciones planificadas y organizadas, llevan a cabo una variedad de programas de salud. En otras palabras, los sistemas de salud, son modelos del funcionamiento de la atención de la salud, estructuras organizativas que reflejan la política sanitaria de cada país. Según la oms[Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados,ver ACNUR, Departamento para la Ayuda Humanitaria de la Comunidad Europea, ver ECHO, Comercio justo, Comida o dinero por trabajo,Proyectos/Programas de, ECHO (Departamento para la Ayuda Humanitaria de la Comunidad Europea), INSTRAW (Instituto Internacionalde Investigaciones y Capacitaciónde las Naciones Unidas parala Promoción de la Mujer), Medios de comunicación, OMC (Organización Mundial de Comercio), OMS (Organización Mundialde la Salud), Comité de Ayuda al Desarrollo,ver CAD, Educación sanitaria y promociónde la salud, Emergencia compleja, Economía moral , ACNUR (Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados), CAD (Comité de Ayuda al Desarrollo)] (WHO, 1999), un sistema de salud debería perseguir, adaptándolos a cada contexto, los siguientes objetivos generales: a) mejorar las condiciones de salud; b) reducir las desigualdades en materia de salud; c) incrementar la eficiencia de la atención sanitaria; d) reducir el impacto del gasto en salud sobre la economía familiar; y e) promover una financiación acorde con las posibilidades económicas de los diferentes sectores sociales y lograr una mayor equidad en el reparto de la atención sanitaria. El desarrollo de sistemas de salud organizados y de base científica es relativamente reciente. En los países del tercer mundo, su desarrollo se ha producido en los últimos 50 años. Después de la Segunda Guerra Mundial, durante un período de casi tres décadas, estos países concentraron sus esfuerzos en implementar sistemas sanitarios similares a los de los países más ricos. Esta estrategia comprendió la creación de nuevas universidades de medicina, la construcción de hospitales y el establecimiento de una limitada red de centros de salud. Tal sistema era coherente con el pensamiento dominante en la época en torno al desarrollo, que veía éste como un proceso de modernización siguiendo el modelo occidental. En consecuencia, no integró la medicina tradicional autóctona e ignoró sus potencialidades y su alta aceptación entre la población (Caraël,1997:11). Este tipo de sistema sanitario, heredado del sistema colonial, fue criticado en los años 70 por su elevado coste y porque se mostraba incapaz de atender o responder a las necesidades sanitarias de la mayoría de la población rural. Durante ese decenio y el siguiente, los presupuestos de salud cayeron de manera espectacular en muchos países pobres coincidiendo con las graves crisis económicas iniciadas a mediados de los 70. Sin embargo, la medicina colonial heredada por los países en vías de desarrollo comenzó a llevar a cabo interesantes experiencias de descentralización de los servicios sanitarios en el mundo rural y planes de racionalización de la distribución de los medicamentos (Caraël,1997:12). Así, en 1978 se introdujo una nueva estrategia, llamada atención primaria de la salud (APS), cuyo principal objetivo era asegurar el acceso de la totalidad de la población a un mínimo de servicios sanitarios. La APS fue aceptada unánimemente por los organismos internacionales y las entidades donantes. En muchos países del Tercer Mundo se hicieron grandes esfuerzos para orientar el conjunto del sistema de atención sanitaria en función de este objetivo. Sin embargo, su implementación acabó fracasando debido a la disminución de los fondos públicos destinados a la salud como consecuencia de la crisis económica y de las limitaciones presupuestarias impuestas por los programas de ajuste estructural de la economía, así como también a la dificultad de implicar a los diferentes sectores en esta estrategia, la excesiva burocracia y la corrupción. Como respuesta al problema de la financiación, se introdujeron en los años 90 dos estrategias complementarias a la APS: a) la primera, la estrategia de recuperación de costes __, incorporada a partir de la Iniciativa de Bamako de 1988, que introduce el concepto de la __autosostenibilidad del sistema sanitario a nivel del distrito, es decir que a través de la participación de la comunidad en la financiación de la atención sanitaria, sea posible asegurar los servicios y mejorar la calidad de los mismos. Según el banco mundial (1993:165), la iniciativa de Bamako tiene como principal objetivo revitalizar el sistema público de servicios de salud a nivel distrito para garantizar su autosuficiencia comunitaria y fortalecer así desde abajo el sistema nacional. La autosuficiencia se obtiene a partir de fondos rotatorios (aportados principalmente por los donantes) utilizados para comprar medicamentos y para pagar al personal, que se recuperan con lo que pagan los pacientes por los servicios y medicamentos recibidos. Según el propio Banco, los resultados de su aplicación revelan éxitos puntuales en algunos distritos sanitarios de Africa, pero aun no está claro si estas reformas podrán ser viables a largo plazo y aplicarse a gran escala, así como si podrán prescindir de la ayuda externa. b) La segunda estrategia, más reciente, consiste en convertir la atención en más selectiva y concentrar los recursos en algunas grandes acciones prioritarias, atacando las grandes enfermedades seleccionadas según tres criterios: las tasas de mortalidad y de morbilidad (ver indicadores de salud), su prevalencia dentro de una población dada, y la existencia de un tratamiento efectivo aplicable. En este sentido, para evaluar la magnitud y distribución de las enfermedades y de los problemas de salud en las diferentes regiones, el Banco Mundial y la oms[Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados,ver ACNUR, Departamento para la Ayuda Humanitaria de la Comunidad Europea, ver ECHO, Comercio justo, Comida o dinero por trabajo,Proyectos/Programas de, ECHO (Departamento para la Ayuda Humanitaria de la Comunidad Europea), INSTRAW (Instituto Internacionalde Investigaciones y Capacitaciónde las Naciones Unidas parala Promoción de la Mujer), Medios de comunicación, OMC (Organización Mundial de Comercio), OMS (Organización Mundialde la Salud), Comité de Ayuda al Desarrollo,ver CAD, Educación sanitaria y promociónde la salud, Emergencia compleja, Economía moral , ACNUR (Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados), CAD (Comité de Ayuda al Desarrollo)] han creado un método de análisis llamado “Carga Global de Morbilidad”. Este método, que viene cobrando cada vez mayor importancia, analiza no solo las muertes que causan diferentes enfermedades, sino tambien la incapacidad ligada a uno u otro período de enfermedad. Su finalidad es la de proporcionar datos sobre el presente y proyecciones futuras, para la formulación de políticas de salud (Murray and López, 1996:54). Estas dos iniciativas, promovidas y apoyadas por el Banco Mundial, marcan la tendencia actual de las reformas de los sistemas sanitarios en los países en desarrollo. Pero esta tendencia ha recibido constantes críticas por priorizar la eficiencia del sistema sobre la equidad sin tomar en cuenta que en zonas rurales de países muy empobrecidos el acceso a los recursos sanitarios y a los medicamentos se hace cada vez más en función de la posibilidad de las personas de pagarlos (Watkins, 1997). Además, estas estratégicas reflejan el cambio de asignación de la atención sanitaria hacia la economía de mercado; e, igualmente, asumen que la planificación en salud es un proceso técnico que puede ser dejado en manos de los expertos, como epidemiólogos y economistas, ignorando otros factores que inciden en los sistemas de salud (Mills, 1998:2). Aunque actualmente se reconocen los límites de los gobiernos como proveedores de servicios de salud, lo cierto es que estos deben seguir con la planificación de las políticas de salud, su implementación, control y financiación, tal y como señala la OMS (WHO, 1999:33). En cualquier caso, este planteamiento acepta también la diversidad y la competencia en cuanto a la provisión de servicios sanitarios por el sector privado, siempre que esté sujeta a las directrices del gobierno. Pero desafortunadamente muchos de los ministerios de salud carecen de la estructura y de la capacidad técnica para realizar las tareas de control y seguimiento, así como del peso político necesario para implementar medidas de cambio. Esto está contribuyendo a que muchos países estén comenzando a descentralizar sus servicios a nivel de los distritos de una forma apresurada, esperando que estos tendrán capacidad de mejorar la gestión, la eficiencia, la transparencia y la implicación comunitaria (WHO, 1995). Además, la mayoría de los países en desarrollo no tienen un solo sistema de salud, sino diferentes sub-sistemas de financiación y provisión: el público, el privado con ánimo de lucro, el privado de las ong[ONG, Redes de, ONG (Organización NoGubernamental)], y las prácticas tradicionales o alternativas. Roemer (1991; citado en Phillips y Verhasselt, 1994:210-3) ha desarrollado una clasificación de los sistemas de salud en los países de bajos ingresos en base a su ideología política, en cuatro grupos: a) El sistema de salud empresarial, en el que las redes nacionales de atención sanitaria son débiles y subutilizadas y gran parte de las prestaciones son privadas. Este sistema, predominante en países como Kenia, Ghana, Pakistán, Indonesia y Bangladesh, desfavorece clases socioeconómicamente marginadas, y los indicadores sanitarios (esperanza de vida, mortalidad infantil, etc.) indican que es un sistema insatisfactorio. b) El sistema de salud socialista, que existe o ha existido en países como China, Vietnam, Angola, Etiopía, Mozambique y Afganistán. Se caracteriza por una política sanitaria en la que el gobierno tiene un alto control sobre la planificación y la provisión de la salud. Mientras que China y Vietnam, cuentan con buenos indicadores de salud, Angola, Etiopía, Mozambique y Afganistán han aumentado el nivel de salud de su población, aunque de forma modesta debido sobre todo a la pobreza severa, las guerras y las hambrunas. c) El sistema amplio de salud, que combina aspectos sanitarios con acciones preventivas como la educación, la alimentación y la provisión de agua potable. Sri Lanka y Tanzania cuentan con este sistema, siendo destacables los logros de la primera, tomando en cuenta su desfavorable condición económica. d) El sistema sanitario orientado al bienestar, que se caracteriza por un tener un importante sector privado bajo control gubernamental con influencias socialistas y por un énfasis sobre la Asistencia Primaria de la Salud. Myanmar (Burma), India, Liberia y Zimbabwe cuentan con este sistema. El estado de Karala en la India ha tenido muy buenos resultados en la mejora de las condiciones de salud de sus habitantes mejorando el acceso a unos servicios de salud de carácter igualitario. Los diferentes modelos ideológicos y políticos han forjado los diversos sistemas de salud existentes hoy en los países en desarrollo. Estos, en su conjunto, afrontan el difícil dilema de incrementar la eficiencia y la cobertura social de sus servicios sanitarios en unas condiciones de estrictas limitaciones presupuestarias. En este sentido, debe recordarse que fue la Declaración de Alma-Ata de 1978 sobre la atención primaria de la salud la que dio pie al primer modelo internacional de sistema de salud orientado a garantizar el acceso al mismo por toda la población. Independientemente de la orientación específica de cada sistema de salud, en gran parte de los países la atención sanitaria es administrada en tres niveles diferentes: a) el más periférico, también conocido como el nivel comunitario o el nivel primario de la atención de la salud (ver atención primaria de la salud); b) el nivel secundario o intermedio (de distrito, regional o provincial); y c) el nivel terciario o central. Cada uno de ellos presenta características propias, como se aprecia en la figura adjunta.
Fuente: Elaborado a partir de Eade y Williams (1994:635-636). Bibliografía
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